Förstå Medicare del D täckningsgap

Donuthålet, eller täckningsklyftan, har länge varit en av de mest kontroversiella delarna av läkemedelsfördelarna för Medicare del D och oroar många människor som har gått med i en läkemedelsplan för del D. Den goda nyheten är att Affordable Care Act har stängt munhålet från 2020, efter flera år av att sakta krympa det. Munkhålet stängdes 2019 för varumärkesläkemedel (ett år tidigt tack vare Bipartisan Budget Act of 2018) och 2020 för generiska läkemedel. Men på grund av hur Medicare del D-planer är utformade spelar munkhålskonceptet fortfarande en viktig roll i hur mycket människor måste betala för sina mediciner.

Om du är inskriven i en Medicare del D-plan, betalar du nu högst 25% av kostnaden för dina läkemedel när du uppfyller planens självrisk (om du har en). Vissa planer är utformade med kopieringar som uppgår till mindre än 25% av läkemedelskostnaden, men efter att självrisken har uppnåtts kan del D-planer inte införa kostnadsdelning som överstiger 25% av läkemedelskostnaden.

Hur munkhålet fungerade före 2020

Innan ACA stängde munhålet orsakade det att vissa seniorer betalade betydligt högre kostnader för sina mediciner efter att de hade nått en viss utgiftsnivå på droger under året. De högre kostnaderna skulle fortsätta tills personen nådde en annan tröskel, varefter kostnaderna skulle minska igen.

När del D-planer först blev tillgängliga 2006 betalade stödmottagarna 100% av sina läkemedelskostnader medan de befann sig i det här utgiftsfönstret (känt som täckningsklyftan, eller oftare som "munkhålet"). Med andra ord skulle de betala en självrisk, och sedan skulle del D-planen betala en betydande del av deras läkemedelskostnader - men bara tills deras utgifter blev tillräckligt höga för att komma in i munkhålet. Vid den tidpunkten skulle anmälaren börja betala 100% av sina läkemedelskostnader och skulle behöva fortsätta göra det tills de nådde det som kallas den katastrofala täckningsnivån. Anmälarens kostnader skulle sjunka vid den tidpunkten, även om de aldrig sjunker till $ 0 eftersom Medicare del D inte har ett övre tak på de totala kostnaderna.

Avsnitt 3301 i Affordable Care Act, som antogs 2010, började gradvis minska andelen läkemedelskostnader som anmälare till del D var tvungna att betala medan de var i munkhålet. År 2020 hade det sjunkit till 25%, vilket är detsamma som hur en "standard" -del D-plan täcker läkemedelskostnader under det första täckningsfönstret (efter självrisken, men innan munkhålet startar). Så på en standardplan betalar anmälaren nu självrisken och betalar sedan 25% av läkemedelskostnaden hela vägen till den katastrofala täckningsgränsen, utan ändring under munhålet.

Men de flesta del D-planerna använder inte standardplanen. Istället brukar de använda kopior under den första täckningsperioden, istället för att anmälda betalar 25% av läkemedelskostnaden. Dessa kopieringar uppgår ofta till mindre än 25% av kostnaden för ett läkemedel, vilket innebär att en persons läkemedelskostnader fortfarande kan öka när de når utgiftsgränsen där den ursprungliga täckningsnivån slutar och munhålet börjar.

Så även om munkhålet nu är "stängt", måste stödmottagarna fortfarande betala en del av sina läkemedelskostnader medan de är i munkhålet, och det kan vara en större del än de betalade under den första täckningsperioden (dvs. efter självrisken och före munkhålet).

Hur munhålet fungerar 2020

Varje år fastställer den federala regeringen en maximal självrisk för del D-planer och fastställer dollarbeloppen för trösklarna där munkhålet börjar och slutar. Så här fungerar dessa siffror 2020 (notera att alla dessa belopp indexeras varje år, så de tenderar att öka med tiden):

• Självrisk: Om du är inskriven i en Medicare-receptplan kan du behöva betala upp till de första $ 435 av dina läkemedelskostnader, beroende på din plan. Detta kallas självrisken. Vissa planer har ingen självrisk eller har en mindre självrisk, men ingen del D-plan kan ha en självrisk som överstiger detta belopp.
• Initial täckningsnivå: Under den inledande täckningsfasen (efter att självrisken har uppnåtts, förutsatt att planen har en självrisk), betalar du en sambetalning eller samförsäkring och din del D-läkemedelsplan betalar sin andel för varje täckt läkemedel tills ditt sammanlagda belopp (inklusive din självrisk) når $ 4 020.
• Gå in i munkhålet: När du och din läkemedelsplan för del D har spenderat 4 020 dollar för täckta läkemedel kommer du att vara i munkhålet. Före 2011 skulle du behöva betala hela kostnaden för dina receptbelagda läkemedel vid denna tidpunkt. Men nu när ACA har stängt munkhålet betalar du 25% av kostnaden för dina droger medan du är i munkhålet. Återigen är munkhålet "stängt" eftersom 25% av kostnaden är samma som vad du skulle betala i den ursprungliga täckningsnivån med en standardplandesign. Men eftersom de flesta planer inte har standarddesign är det mycket troligt att 25% av kostnaden för dina droger (medan du befinner dig i munkhålet) kommer att uppgå till mer än du betalade innan du kom in i munkhålet.
• Att lämna donuthålet: Donuthålet fortsätter tills din totala kostnad utan kostnad når 6 350 $ (en betydande ökning från 5 100 $ -nivån som gällde 2019). Detta årliga utgiftsbelopp inkluderar dina årliga avdragsgilla belopp, sambetalning och myntförsäkringsbelopp,och det inkluderar också tillverkarens rabatt på de läkemedel du får medan du är i täckningsgapet.Detta betyder att även om du bara betalar 25% av läkemedelskostnaden medan du är i munkhålet kommer 95% av kostnaden för dina varumärkesläkemedel att räknas för att få dig till $ 6,350-nivån där du kommer ut ur munhål och ange den katastrofala täckningsnivån. Men för generiska läkemedel räknas bara de 25% som du betalar för att få dina utgifter till den $ 6 350-nivån där du lämnar munhålet, eftersom det inte finns någon tillverkarrabatt för dessa läkemedel.
• Katastrofal täckningsnivå: När dina läkemedelsutgifter når 6 350 $ 2020, slutar täckningsgapet och din läkemedelsplan betalar de flesta kostnaderna för dina täckta läkemedel under resten av året. Du kommer då att ansvara för en liten sambetalning ($ 3,60 eller $ 8,95, beroende på om läkemedlet är generiskt / föredraget varumärke eller icke-föredraget varumärke) eller samförsäkring (5% av kostnaden), beroende på vilket som är störst. ( Det är viktigt att notera att för mycket billiga läkemedel kan 5% av kostnaden fortfarande vara ett betydande belopp varje månad.) Denna nivå, när du bara betalar en mycket liten del av dina läkemedelskostnader, kallas katastrofal täckning. (denna term är specifik för Medicare del D och är inte samma sak som katastrofal sjukförsäkring).

Utgifterna som beskrivs ovan inkluderar endast kostnaden för receptbelagda läkemedel. De inkluderar inte det månatliga bidrag som du betalar för planen för receptbelagda läkemedel.

Täckningen kan variera beroende på din plan

Det är viktigt att förstå att din del D receptbelagda läkemedelsplan kan skilja sig från standard Medicare plan endast om planen ger dig en bättre fördel. Till exempel kan din plan eliminera eller sänka självrisken eller ställa in dina kostnader i den ursprungliga täckningsnivån till något mindre än 25% av den totala kostnaden för läkemedlet.

Medicare Del D Exempel

För att bättre förstå hur mycket receptbelagda läkemedel kan kosta dig på Medicare D, här är några exempel:

Charley Smith
Charley Smith tar tre läkemedel för att behandla hans höga blodtryck och höga kolesterol. Dessa läkemedel kostar cirka 1 200 dollar år 2020. Charley registrerade sig i en Medicare-receptbelagd läkemedelsplan som har en låg premie och erbjuder standard Medicare-läkemedelsfördelar, inklusive en avdragsgill och standarddrogtäckning i munkhålet.

Det är vad hans receptbelagda läkemedel kommer att kosta i den plan han valt:

• Charley betalar en självrisk på 435 $.
• Han betalar sedan 25% (samförsäkring) av de återstående 765 $ -kostnaderna för sina mediciner (1200 $ - 435 $ = 765 $). Hans extra egenkostnad under denna första täckningsperiod är 191 dollar. ($ 785 x 25% = $ 191).
• Eftersom Charley inte nådde den ursprungliga täckningsgränsen på 4020 $ kommer han inte in i munningshålet.

Charleys totala beräknade årliga receptbelagda läkemedelskostnad med sin Medicare del D-plan kommer att vara $ 435 (avdragsgill) + $ 191 (hans andel på 25% av hans läkemedelskostnader) = $ 626 (plus hans månatliga premier för Medicare del D-planen) .

Mary Jones
Mary Jones tar tre mediciner för att behandla sin typ 2-diabetes, högt blodtryck och högt kolesterol - alla märkesläkemedel. Dessa mediciner kostar cirka 5 500 dollar år 2020. Mary gick med i en Medicare-receptbelagd läkemedelsplan som erbjuder standard Medicare-läkemedelsfördel, inklusive en avdragsgill och standardtäckning medan den är i munkhålet.

Det är vad hennes receptbelagda läkemedel kommer att kosta i den plan hon valt:

• Mary betalar en självrisk på 435 $.
• Hon kommer då att betala 25% av läkemedelskostnaden för nästa läkemedelsvärde på $ 3.585 (det är $ 4.020-taket minus självrisken på $ 435) tills hon når täckningsgapet. Hennes extra out-of-pocket-kostnad under denna första täckningsperiod kommer att vara cirka 896 $ (eftersom 25% av 3 555 $ är 851,25 $).
• Eftersom Mary nådde 4020 dollar i läkemedelsutgifter (435 $ + 3 855 $ = 4 020 $) kommer hon in i munkhålet. Före 2011 skulle Mary ha varit ansvarig för 100 procent av sina kostnader vid denna tidpunkt. Men 2020 ansvarar hon bara för 25% av sina läkemedelskostnader medan hon är i munkhålet. Hon kommer att stanna kvar i munhålet tills dess totala läkemedelskostnader når 6350 dollar. Detta belopp inkluderar hennes självrisk på $ 435, $ ​​896 som hon betalade under den ursprungliga täckningsnivån, plus 95% av kostnaden för hennes varumärkesläkemedel medan hon var i munkhålet (även om hon bara betalar 25% av kostnaden). Så hon kommer att behöva ackumulera 5 019 dollar i ytterligare läkemedelskostnader - medan det är i munkhålet - för att nå den katastrofala täckningsnivån, men merparten av detta kommer att täckas av 70% rabatt på tillverkaren som gäller för varumärkesläkemedel medan personen är i munhålet. Eftersom den totala kostnaden för Marys mediciner bara är cirka 5 500 $ 2020 kommer hon inte att nå den katastrofala täckningsnivån. Istället kommer hon att stanna kvar i munhålet resten av året och betala 25% av sina läkemedelskostnader. Det kommer att uppgå till cirka 370 $, vilket är 25% av den återstående kostnaden för hennes mediciner (totalkostnad på 5 500 $ minus 4020 $ i läkemedelskostnader som ackumulerades innan Mary nådde munhålet).
• Även om munkhålet har stängt för varumärkesläkemedel (vilket betyder att anmälaren betalar bara 25% av kostnaden i munkhålet) är konceptet med munkhålet fortfarande viktigt när det gällerkomma utav munkhålet och övergår till katastrofal täckning. Om Mary skulle ordineras ytterligare dyra läkemedel under året och hennes läkemedelsutgifter ökade drastiskt, skulle den övre tröskeln för munkhålet ge ekonomiskt skydd och se till att hon bara betalade blygsamma kopior eller 5% av kostnaden för sina mediciner efter når den katastrofala täckningsnivån. Med andra ord skulle hon inte behöva fortsätta att betala 25% av sina medicineringskostnader på obestämd tid. Men återigen är det viktigt att notera att även 5% av ett mycket dyrt läkemedel fortfarande kan vara en betydande summa pengar som vissa människor måste betala när de är i den katastrofala täckningsnivån.

Marys totala beräknade årliga receptfria läkemedelskostnad för året med sin Medicare del D-plan kommer att vara $ 435 (avdragsgill) + $ 896 (hennes andel på 25% av hennes läkemedelsbevakning före munhålet) + $ 370 (vad hon måste betala i munkhålet) = $ 1 701 (plus hennes månatliga premier för Medicare del D-planen).