Garantier efter anspråk inträffar när ett försäkringsbolag accepterar en ansökan om täckning och sedan väntar tills om och när försäkringstagaren lämnar in ett anspråk för att på ett adekvat sätt bedöma risken med att täcka den aktuella försäkringstagaren. Garantier efter anspråk kan förekomma i alla typer av försäkringar, inklusive sjukförsäkring.
katleho Seisa / Getty ImagesGrunderna för medicinsk försäkring
För att förstå försäkring efter anspråk måste du först förstå hur medicinsk försäkring fungerar i allmänhet. Grundtanken är att försäkringsbolagen vill minimera riskerna genom att noggrant utvärdera en sökandes medicinska historia - eller i fallet med en arbetsgivargrupp genom att utvärdera gruppens övergripande skadeanamn.
Medicinsk garanti gör det möjligt för ett försäkringsbolag att avvisa en sökande helt, utesluta specifika redan existerande förhållanden eller ta ut en högre premie baserat på sjukdomshistoria.
Från och med 2014 avslutade Acordable Care Act (ACA) medicinsk försäkring för enskilda och små gruppers stora medicinska hälsoplaner. Individer är nu begränsade till att registrera sig i täckning endast under öppen inskrivning eller en speciell inskrivningsperiod som utlöses av en kvalificerad händelse, men försäkringsgivare kan inte använda en sökandes medicinska historia på något sätt när de fastställer berättigande till täckning eller vid behandling av anspråk.
På grund av Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) var hälsoplaner för små grupper redan garanterade. Men försäkringsgivare i många stater fick ta ut premier som skilde sig beroende på gruppens övergripande medicinska historia och anställda som inte gjorde det. t har tidigare kontinuerlig täckning kan möta väntetider innan de hade täckning för befintliga förhållanden.
Enligt ACA är inget av det tillåtet längre. Premie för små grupper baseras inte på gruppens medicinska historia och det finns inte längre några befintliga väntetider.
Medicinskt garanti används dock fortfarande för kortvariga sjukförsäkringsplaner, Medigap-planer efter att en persons ursprungliga anmälningsperiod slutar (vissa stater förbjuder detta, och det finns vissa omständigheter som utlöser särskilda anmälningsperioder med garanterade utgivningsrättigheter) och stora grupphälsoplaner (definierade som 51 eller fler anställda i de flesta stater, även om Kalifornien, Colorado, New York och Vermont definierar stor grupp som 101 eller fler anställda.
Observera att medicinsk försäkring för stora gruppplaner gäller gruppens övergripande skadeanmälan, snarare än för enskilda medlemmar i gruppen. Medicinsk garanti används också för liv- och handikappförsäkringar.
Hur annorlunda försäkringsgaranti skiljer sig åt
Medigap-försäkringsgivare och sjukvårdsförsäkringsbolag i stora grupper tenderar att göra sin aktsamhet i fronten när ansökan lämnas in. Processen som Medigap-försäkringsgivare använder inkluderar att samla in information från den sökande, sökandens läkare och apoteksdatabaser.
Denna typ av process användes ofta på den enskilda stora medicinska marknaden innan ACA eliminerade sjukdomshistoria som en faktor som försäkringsgivarna kunde använda. Det var inte ovanligt att ett försäkringsbolag tog flera dagar eller till och med några veckor för att avgöra om de skulle acceptera en sökande och i så fall om de skulle exkludera befintliga tillstånd eller ta ut en högre premie baserat på sjukdomshistoria.
Men vissa försäkringsgivare förlitade sig helt eller delvis på försäkringsgarantier efter anspråk, vilket i huvudsak var en vänta-och-se-strategi - utfärda policyn baserat på sökandens sammanfattning av sin egen hälsohistoria, men förbehåller sig rätten att begära medicinska journaler senare, om och när en ansökan lämnades in.
Vid den tidpunkten, om försäkringsgivaren hittade bevis för att den sökande inte hade varit helt sanningsenlig om sin medicinska historia, kunde policyn upphävas. Enligt ACA är upphävande begränsad till fall av bedrägeri eller avsiktlig felaktig framställning, och sjukdomshistoria är inte längre en faktor alls.
Kortsiktiga hälsoplaner och försäkringar efter anspråk
Kortsiktiga hälsoplaner omfattas inte av några ACA-föreskrifter, och för det mesta brukar de förlita sig på försäkringar efter anspråk. Dessa planer har vanligtvis mycket enkla, korta applikationer som innehåller en handfull ja / nej-frågor om allvarliga medicinska tillstånd, kroppsmassindex (BMI), graviditet etc.
Så länge som den sökande anger att de inte har något av de angivna villkoren kan försäkringen utfärdas så snart som följande dag, där försäkringsbolaget inte gör något för att säkerställa att informationen från den sökande var korrekt. Detta gör att försäkringsgivaren kan börja samla in premier omedelbart, och ger också den sökande tryggheten att veta att de är försäkrade direkt.
Förutom att det finns en ganska betydande fångst: Om och när en ansökan lämnas in kan försäkringsgivaren sedan gå igenom personens medicinska journaler för att avgöra om fordran är relaterad till eventuella befintliga förhållanden. De flesta kortsiktiga hälsoplaner innehåller heltäckande uttalanden som indikerar att befintliga förhållanden är undantagna.
Före ACA skulle enskilda större medicinska försäkringsbolag som förlitade sig på existerande tillståndsundantag i allmänhet specificera exakt uteslutning. Till exempel kan en policy utfärdas med en ryttare som säger att medicinska anspråk relaterade till personens vänstra knä inte skulle täckas. Men på den kortsiktiga marknaden tenderar planerna att utfärdas med en heltäckande ryttare för alla befintliga förhållanden.
Eftersom dessa försäkringsgivare i allmänhet förlitar sig på försäkring efter anspråk, vet de inte nödvändigtvis vilka specifika förhållanden som är existerande när personen registrerar sig först. Sökande som svarar "ja" på några av de få specifika hälsofrågorna i ansökan avvisas vanligtvis helt.
Uteslutningen av filt innebär att försäkringsgivaren inte kommer att betala för några anspråk relaterade till befintliga förhållanden som personen har, även om de inte är tillräckligt betydande för att ansökan avslås.
Om och när personen har ett skadestånd kommer den kortvariga sjukförsäkringsgivaren att begära personens journaler för att avgöra om skadan har något att göra med ett redan existerande tillstånd. Om den gör det, kommer kravet att avslås.
Om journalerna visar att personen faktiskt borde ha markerat "ja" till en av hälsofrågorna i ansökan - men felaktigt markerat "nej" istället - kan försäkringsgivaren helt upphäva täckningen.
Hur man undviker försäkring efter anspråk
Problemet med försäkringsgarantin är det sätt på vilket det kan leda till att mattan dras ut under en person som trodde att de hade en solid täckning i kraft. De vidtog åtgärder för att bli försäkrade och sedan, när de behöver det mest, kan de få reda på att deras anspråk nekas - eller att deras täckning upphävs helt och hållet - som ett resultat av saker som försäkringsgivaren hittade under försäkringsprocessen efter anspråk.
För personer som inte kvalificerar sig för premiesubventioner är kortsiktiga hälsoplaner billigare än ACA-kompatibla planer, men förutom de mindre robusta fördelarna med kortsiktiga planer är försäkringsgarantin uppenbarligen en allvarlig nackdel.
Eftersom sökande inte alltid är medvetna om hur det fungerar, kan de anta att de har tillräcklig täckning och registrerar sig i en plan som faktiskt skulle täcka deras befintliga förhållanden (och efterföljande villkor som kan vara relaterade till ett tidigare tillstånd), bara hitta ut när det är för sent att de faktiskt inte har den täckning de behöver.
Det bästa sättet att undvika försäkring efter anspråk är att se till att om du köper din egen sjukförsäkring, är det en plan som överensstämmer med ACA. Detta kan vara en plan som köpts i börsen i ditt land, eller en enskild större medicinsk plan som köpts direkt från ett försäkringsbolag. På grund av ACA använder dessa policyer inte längre medicinsk försäkring alls - efter anspråk eller vid tidpunkten för ansökan.
Enligt regler som Trump-administrationen slutförde 2018 får kortvariga hälsoplaner ha villkor på upp till 364 dagar och kan förnyas under en total varaktighet på upp till tre år. Men ungefär hälften av staterna har strängare regler, och många av försäkringsbolagen som erbjuder kortsiktiga planer har valt att ytterligare begränsa de tillgängliga planernas varaktigheter. Planernas tillgänglighet varierar avsevärt från ett område till ett annat.
I områden där du kan få en kortvarig hälsoplan som varar i nästan ett år och kan förnyas i upp till tre år är det lätt att se hur människor kan förväxla tillgängliga korttidsplaner med ACA-kompatibla planer - särskilt nu att det inte längre finns ett federalt straff för att förlita sig på kortvarig sjukförsäkring. Kortsiktiga planer anses inte vara minsta nödvändiga täckning, så människor som litade på dem mellan 2014 och 2018 utsattes för den individuella mandatstraffen.
Men som en allmän tumregel, om ansökan ställer frågor om din hälsohistoria (annat än tobaksbruk), överensstämmer inte planen med ACA. Om du anmäler dig till det, var medveten om att om du har en fordran medan du omfattas av planen, är försäkringsgivaren väl inom sina rättigheter att gå tillbaka genom din medicinska historia med en fintandad kam och letar efter en anledning att förneka påståendet.
