Kan FN: s strategi för att avsluta HIV-epidemin arbeta?

Det gemensamma FN-programmet för hiv / aids (UNAIDS) tillkännagav djärva, nya mål som syftar till att avsluta den globala aidsepidemin redan 2014. Initiativet, känt som 90-90-90-strategin, beskriver hur man kan uppnå tre preliminära mål till 2020:

1. Att identifiera 90% av människor som lever med HIV genom utökad testning.
2. Att placera 90% av de positivt identifierade individerna på antiretroviral terapi (ART).
3. För att säkerställa att 90% av de som är i terapi kan uppnå oupptäckta virusbelastningar som indikerar behandlingsframgång.

Det är känt att människor med HIV är mycket mindre benägna att överföra viruset till andra genom att uppnå denna nivå av viral undertryckande. Genom att göra det globalt tror UNAIDS-tjänstemän starkt att epidemin effektivt kan avslutas redan 2030.

Men är det verkligen så enkelt som allt detta?

Till och med de mest ivriga anhängarna av strategin erkänner att sådana mål aldrig tidigare har uppnåtts i folkhälsans historia. I samma andedräkt kommer emellertid de flesta också att vara överens om att utan den aggressiva utbyggnaden av befintliga nationella hiv-program skulle fönstret för möjligheter att avvärja den globala krisen vara förlorat.

Det var den senare verkligheten som så småningom ledde till att 90-90-90-strategin godkändes vid ett FN-möte på hög nivå om slutande av aids, som hölls i New York City i juni 2016.

Var vi är idag

Enligt en UNAIDS-rapport från 2020, medan det har gjorts imponerande vinster under de senaste åren, har framstegen inte varit enhetliga och många länder kommer inte att uppfylla 2020-målen vid årsskiftet.

På plussidan, 82% av dem som känner till sin HIV-status får behandling, och 81% av dem som lever med HIV känner till deras status. Av dem som behandlades undertrycktes 88% viralt. Dessa siffror nådde nära 90-90-90 målet i slutet av 2020.

Tyvärr är en avgörande del av denna information antalet personer som känner till deras HIV-status. Det finns fortfarande ett stort antal människor som inte vet att de har hiv. Även om uppskattningsvis 25,4 miljoner människor, från och med 2019, har fått HIV-behandling, återspeglar det antalet bara 67% av alla som behöver det. Nästan en tredjedel av alla individer med hiv vet inte att de har det, vilket innebär att dessa individer inte får tillgång till behandling som de kan behöva mycket.

Ändå visar siffrorna för 2019 stora förbättringar från 2010-siffrorna, då endast 47% av dem som behövde behandling fick ART.

Med underfinansiering och brist på givarengagemang som hindrar utvidgningen av globala program kan förmågan att förbättra dessa siffror troligen dramatiskt underskridas.

Till och med i USA faller nationella siffror långt under FN: s riktmärken, och Centers for Disease Control and Prevention rapporterar att av de 1,2 miljoner amerikaner som lever med HIV 2017 har 86% diagnostiserats, 49% är på behandling och 63% på behandlingen undertrycks viralt.

Ur ett globalt perspektiv framhöll UNAIDS-rapporten från 2020 både ljuspunkter och problemområden för att nå 90-90-90-målen:

• Som helhet går Centraleuropa, Västeuropa och Nordamerika bäst, med nästan 90% av HIV-befolkningen positivt identifierade och under behandling, och över 80% uppnår en oupptäckbar virusbelastning.
• I Afrika söder om Sahara, en region som står för två tredjedelar av alla globala infektioner, har framstegen varit imponerande i många av de hårdast drabbade länderna, med Botswana, Rwanda, Malawi och Kenya med 85% eller högre med avseende på 2020 mål.
• Eswatini i södra Afrika har redan nått målet 2030 på 95%.
• På samma sätt ligger Singapore, Vietnam, Thailand och Kambodja långt före sina 2020-mål.
• När det gäller behandlingsleverans har västra och centrala Europa och Nordamerika den högsta täckningen, cirka 81%.
• Däremot har regioner i Östeuropa, Centralasien, Mellanöstern och Nordafrika den lägsta behandlingstäckningen. Tillgången till vård- och leveranskedjefel fortsätter att hämma framstegen inom dessa regioner. Injicering av droganvändning fortsätter att driva infektionshastigheter. Hinder för vård inom dessa regioner (inklusive homofobi och kriminalisering) har lett till dramatiska ökningar av den årliga infektionsgraden.

Kostnaden för att nå 90-90-90-målen

Enligt UNAIDS-tjänstemän krävde planen att nå 90-90-90-målen fram till 2030 internationell finansiering uppskattningsvis 26,2 miljarder US-dollar 2020. Men med ett finansieringsbrist på cirka 30% måste de finansiella åtagandena öka mellan 2020 och 2030 .

Om programmålen uppnås kan fördelarna vara enorma, vilket framgår av en studie från 2016 som publicerades i Annals of Internal Medicine. Enligt studien kan genomförandet av strategin i Sydafrika - landet med världens största hivbörda - avvärja så många som 873 000 infektioner och 1,2 miljoner dödsfall under fem år och 2 miljoner infektioner och 2,5 miljoner dödsfall under tio år. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

Medan kostnaderna för genomförandet var knutna till svindlande 15,9 miljarder dollar bara i Sydafrika, ansågs planens kostnadseffektivitet (i termer av färre sjukhusvistelser, dödsfall och föräldralösa barn) motivera den höga kostnaden.

Medan finansieringsmålen som dessa kan verka rimliga, med tanke på de långsiktiga fördelarna med nationella hälsosystem, är den enkla sanningen att de globala bidragen har fortsatt att minska år efter år. Bara från 2014 till 2015 föll internationella donationer med mer än en miljard dollar, från 8,62 miljarder dollar till 7,53 miljarder dollar.

Till och med USA, som fortfarande är den enskilt största bidragsgivaren till det globala hiv-initiativet, har bidrag under Obama-administrationen varit platta sedan 2011. De flesta kunniga föreslår att trenden kommer att fortsätta, och många i kongressen efterlyser "ominriktning" av medel snarare än en ökning av de totala aidsutgifterna.

Som det för närvarande ser ut har USA gått med på att matcha en dollar för vartannat bidrag från andra länder, upp till ett hårt tak på 4,3 miljarder dollar (eller en tredjedel av Global Funds mål på 13 miljarder dollar). Detta innebär faktiskt en minskning av taket från de tidigare 5 miljarder dollar, med endast en marginell ökning med 7% från det tidigare amerikanska bidraget på 4 miljarder dollar.

Däremot har många länder med djupare ekonomiska svårigheter ökat sina åtaganden, varvid Europeiska kommissionen, Kanada och Italien båda har höjt sitt löfte med 20%, medan Tyskland har ökat sitt med 33%. Till och med Kenya, vars BNP per capita är 1/50 jämfört med USA, har förbundit sig 5 miljoner dollar till hiv-program utanför sina nationella gränser.

Men även bortom frågan om dollar och cent kommer effekterna av 90-90-90-strategin att sätta extra belastning på många nationella hälso- och sjukvårdssystem som varken har möjlighet att absorbera finansieringen eller infrastrukturen eller mekanismerna för försörjningskedjan för att effektivt tillhandahålla vård. Läkemedelslager är redan regelbundna i många delar av Afrika, medan misslyckandet med att behålla patienter i vård vänder upp vinsterna genom att placera individer i terapi i första hand.

Kan vi behandla vår väg ut ur epidemin?

Medan anmärkningsvärda framsteg har gjorts för att begränsa den globala hiv-epidemin, föreslår utredare vid London School of Hygiene and Tropical Medicine att 90-90-90-målen har liten chans att avsluta krisen 2030.Strategin, hävdar de, är baserad på bevis för att utökad behandling kan vända infektionshastigheter genom att sänka den så kallade "community viral load" - en strategi som populärt kallas Treatment as Prevention (eller TasP).

Enligt forskningen kvarstår allvarliga luckor i strategin. Ur historisk synpunkt inträffade den största nedgången i hiv-infektioner mellan 1997 och 2005, vars år präglades av tre stora händelser:

1. Införandet av mycket potenta kombinationsbehandlingar, då kända som HAART (eller mycket aktiv antiretroviral terapi).
2. Tillkomsten av generiska antiretroviraler, vilket gjorde läkemedlen överkomliga för utvecklingsländerna.
3. Införandet av mer effektiva HIV-läkemedel, såsom tenofovir, samt enklare kombinationsbehandlingar med en piller.

Sedan den tiden har det emellertid bara varit blygsamma minskningar av den globala infektionsgraden. Faktum är att av de 195 länder som ingår i studien upplevde 102 årliga ökningar från 2005 till 2015. Bland dessa rapporterade Sydafrika ökningar med över 100 000 nya infektioner från 2014 till 2015, vilket ökade till 1,8 miljoner infektioner i Afrika och 2,6 miljoner rapporteras globalt varje år.

HIV-förekomsten (dvs. andelen av en befolkning som lever sjukdomen) har uppskattats till 38 miljoner år 2019. Och medan dödligheten har minskat från 1,7 miljoner dödsfall 2004 till 690 000 år 2019, har HIV-associerade sjukdomar ökat dramatiskt under många länder. Tuberkulos (TB) är ett exempel på detta och står för nästan 20% av dödsfallet bland människor som lever med hiv (främst i utvecklingsländer). Trots det faktum att HIV-infektionsnivåerna är höga hos personer med TB, utelämnas HIV ofta som dödsorsaken (eller till och med den bidragande dödsorsaken) i nationell statistik.

Forskarna noterade vidare att stigande infektionsnivåer ihop med längre livslängd (ett resultat av utökad behandlingstäckning) kommer att kräva att myndigheterna hanterar en ständigt ökande population av HIV-infekterade individer. Och utan medel för att upprätthålla viral undertryckande inom den befolkningen - och inte bara under några år, utan under en livstid - är det mycket troligt att infektionsfrekvensen kommer att komma tillbaka, eventuellt dramatiskt.

Även om det finns övertygande bevis för att TasP kan vända HIV-frekvenser i befolkningar med hög prevalens, hävdar forskare att vi inte kan lita på behandling ensam för att avsluta epidemin. De rekommenderar istället dramatiska förändringar i hur programmen både finansieras och levereras. Dessa inkluderar en ökning av den inhemska finansieringen, vilket möjliggör fritt flöde av ännu billigare generiska hiv-läkemedel och investeringar i förbättringar av nationella hälsotillförselsystem.

Det skulle också kräva effektivare förebyggande insatser, inklusive en investering i en strategi för att minska skadan för läkemedelsanvändare, den strategiska användningen av HIV-före-exponeringsprofylakse (PrEP) i lämpliga populationer och en förstärkning av kondomprogram vid en tidpunkt då användning bland ung är på väg att avta.

Utan dessa grundläggande förändringar, hävdar forskarna, kommer 90-90-90-strategin sannolikt att ha större inverkan på dödligheten och mindre på att uppnå en hållbar återföring av HIV-infektioner.