Kemal Yildirim / Getty Images
En vårdgivare är en person eller ett företag somtillhandahålleren vårdtjänst till dig. Med andra ord tar din vårdgivare hand om dig.
Termen "vårdgivare" används ibland felaktigt för att hänvisa till en sjukförsäkringsplan, men sjukförsäkring skiljer sig från vården. Din sjukförsäkringsplan betalar din vårdgivare för de tjänster de tillhandahåller dig, förutsatt att tjänsten täcks och att du har uppfyllt dina kostnadsdelningsansvar.
Getty ImagesVem är vårdgivare?
Den vårdgivare du förmodligen är mest bekant med är din primärvårdsläkare (PCP) eller de specialister du ser när du behöver viss specifik medicinsk vård. Men det finns alla olika typer av vårdgivare. Varje typ av sjukvård du kan behöva tillhandahålls av någon typ av vårdgivare.
Här är några icke-läkare exempel på vårdgivare:
- Sjukgymnasten som hjälper dig att återhämta dig efter din knäskada
- Hemsjukvårdsföretaget som tillhandahåller din besökande sjuksköterska
- Det hållbara läkemedelsutrustningsföretaget som tillhandahåller syre syre eller rullstol i ditt hem
- Ditt apotek
- Laboratoriet som ritar och bearbetar dina blodprov
- Bildanläggningen som gör dina mammogram, röntgen och magnetisk resonanstomografi (MRI)
- Talterapeuten som arbetar med dig för att se till att du kan svälja mat säkert efter en stroke
- Polikliniken där du fick din koloskopi utförd
- Specialistlaboratoriet som gör ditt DNA-test
- Brådskande vårdcentret eller walk-in-kliniken i ditt köpcentrum
- Sjukhuset där du får slutenvård (eller i vissa fall öppenvård)
Varför det spelar roll
Förutom dina personliga preferenser om vilka leverantörer du hellre vill ta hand om dig, är ditt val av leverantörer viktigt av ekonomiska och försäkringsskäl.
De flesta hälsoplaner har leverantörsnätverk. Dessa nätverk är grupper av leverantörer som har gått med på att tillhandahålla tjänster till hälsoplanens medlemmar till rabatterat pris och som uppfyller de kvalitetsstandarder som ditt försäkringsgivare kräver. Din hälsoplan föredrar att du använder leverantörerna i nätverket snarare än att använda leverantörer utanför nätverket.
Faktum är att hälsounderhållsorganisationer (HMO) och exklusiva leverantörsorganisationer (EPO) i allmänhet inte betalar för tjänster du får från en vårdgivare som är utanför nätverket förutom i förmildrande omständigheter.
Föredragna organisationer (PPO) och i mindre utsträckning POS-hälsoplaner betalar vanligtvis för vård som tillhandahålls av leverantörer utanför nätverket. Men de uppmuntrar dig att få din vård från sina leverantörer i nätverket genom att debitera dig en högre självrisk, sambetalning och / eller samförsäkring när du använder en leverantör utanför nätverket.
Om du gillar din läkare eller annan vårdgivare, men de inte är i nätverk med din hälsoplan, har du alternativ. Under ditt nästa öppna registreringsfönster kan du växla till en hälsoplan som inkluderar dem i sitt nätverk. (Detta kan vara lättare sagt än gjort, beroende på vilka alternativ du har.Om du är inskriven i täckning från en arbetsgivare kommer dina val att begränsas av de alternativ som arbetsgivaren erbjuder. Om du köper din egen täckning på den enskilda / familjemarknaden begränsas dina val av de planalternativ och typ av täckning som försäkringsgivarna gör tillgängliga i ditt område.)
Du kan också vädja till din hälsoplan och begära att den täcker vård du får från den här nätverksleverantören som om det var vård i nätverket. Din hälsoplan kan vara villig att göra detta om du befinner dig mitt i en komplex behandlingsregim som administreras eller hanteras av denna leverantör, eller om din leverantör är det enda lokala alternativet för att tillhandahålla den behandling du behöver.
En annan anledning till att din plan kanske tillåter detta är om du kan visa planen varför din leverantör är ett bättre val för den här tjänsten än en nätleverantör.
Har du till exempel kvalitetsdata som visar att denna kirurg har en signifikant lägre frekvens av post-op-komplikationer än kirurgen i nätverket? Kan du visa att denna kirurg har betydligt mer erfarenhet av att utföra ditt sällsynta och komplicerade förfarande?
Om kirurgen i nätverket bara har gjort det förfarande du behöver sex gånger, men din kirurg utanför nätverket har gjort det två gånger i veckan under ett decennium, har du en chans att övertyga ditt försäkringsbolag. Om du kan övertyga din hälsoplan om att använda den här nätleverantören kan spara pengar på lång sikt kan du kanske vinna din överklagande.
Hur man undviker överraskningsbalansräkningar
Överraskningsbalansräkningar inträffar i nödsituationer när en patient behandlas av leverantörer utanför nätverket men inte har något att säga om saken (t.ex. att de transporterades med ambulans till närmaste akutavdelning, som inte var i nätverket med deras försäkring plan), eller när en patient behandlas på en nätverksanläggning men får behandling eller tjänster från en leverantör utanför nätverket.
Du kan till exempel ha en knäoperation på ett sjukhus i din hälsoplan, och senare ta reda på att den hållbara leverantören av medicinsk utrustning som sjukhuset använde för att leverera dina hängslen och kryckor inte är kontrakterad med din försäkringsplan.
Så förutom att du måste uppfylla din hälsoplan högst upp i nätet kan du också sluta betala avgifter för knäböj och kryckor, rullator eller rullstol som du slutar med efter kirurgi.
Ju mer du vet om utbudet av medicinsk vård, desto bättre förberedd kan du vara, åtminstone i nödsituationer. Ett växande antal stater har antagit lagar för att begränsa patienternas exponering för balansfakturering i situationer där vissa leverantörer vid en viss anläggning inte ingår i de försäkringsnätverk som anläggningen avtalar med.
Och federala förordningar trädde i kraft 2018, tillämpliga på hälsoplaner som köpts i hälsoförsäkringsbörsen, som ger ett minimum av skydd när patienter är föremål för överraskande balansfakturering.
Utbytesplaner krävs för att tillämpa avgifterna utanför nätverket från tillhörande leverantörer (dvs. leverantörer som är kompletterande till den primära leverantören som utför proceduren) mot patientens nätverksgräns på egenkostnader om inte försäkringsgivaren gav patienten tillräckligt meddelande för att låta dem veta att de skulle stå för avgifter utanför nätverket.
Men patienten är fortfarande ansvarig för att betala avgifterna utanför nätverket, och reglerna kräver ingen form av tak på dessa avgifter.
Så till exempel, överväga en plan med en avdragsgilla $ 5.000 i nätverket och ett tak på $ 7.000 på kostnader i nätverket. Patienten har en mindre operation som kostar $ 4000 efter försäkringsgivarens nätverksförhandlade rabatt men inkluderar en extra $ 500-räkning från en anestesiolog utanför nätverket.
Patienten kommer att behöva betala anestesiläknarnas räkning, men totalt 5 500 $ kommer att krediteras för hans out-of-pocket-gräns för året, vilket innebär att han bara behöver spendera ytterligare 1 500 $ innan hans försäkring börjar betala alla sina täckta fakturor i nätet i sin helhet.
Detta ger en viss skyddsnivå, men det går inte så långt som konsumentförespråkare har föreslagit när det gäller att skydda patienter från överraskningsbalansering. Vissa stater har tagit upp problemet på egen hand, men i många stater är överraskningsbalansräkningar fortfarande vanliga, och självförsäkrade gruppplaner regleras enligt federala regler snarare än statliga regler. Majoriteten av personer med arbetsgivarsponserad täckning är inskrivna i självförsäkrade planer, och statliga regler gäller inte för dessa planer.
Så i allmänhet, ju fler frågor du ställer i förväg, desto bättre har du. Fråga om försäkringsnätverkens deltagande för alla leverantörer som kan behandla dig - direkt eller indirekt, vilket skulle vara fallet med hållbara leveranser av medicinsk utrustning, radiologer och laboratorier.
Fråga sjukhuset eller kliniken om det finns ett alternativ i nätverksleverantören i varje enskilt fall och ange din önskan att använda nätverksleverantörer - kom ihåg att "leverantören" går långt utöver den läkare som övervakar din vård.
