Blodproppsproblem: En allvarlig komplikation av COVID-19

Även om allvarlig lunginflammation och akut andningsnedsyndrom (ARDS) är de mest framträdande egenskaperna hos allvarlig COVID-19, kan det nya koronaviruset också påverka många andra organsystem och kroppsfunktioner. Läkare har nu insett att, i många fall, icke-respiratoriska manifestationer av COVID-19 ofta kan vara relaterade till störningar i blodproppar som härrör från denna infektion.

Vad är en blodpropp?

En blodpropp är blod som har koagulerats eller koagulerat. Även om koagulering är avgörande under vissa omständigheter - till exempel att läka ett sår genom att bilda en sårskorpa - kan blodproppar som förekommer i artärer eller vener vara farliga och till och med livshotande om de blockerar blodflödet till viktiga organ, inklusive hjärtat , lungor och hjärna.

Störda koagulationer med COVID-19 erkänns nu som en av dess svåraste och farligaste manifestationer. Läkare och forskare bestämmer fortfarande orsakerna till koagulationsproblemen som ses med COVID-19, samt hur man upptäcker dem tidigt, hur man förhindrar dem och hur man behandlar dem.

Vad orsakar koagulationsproblem med COVID-19?

Avvikelser i blodkoagulering är vanliga hos personer med svår COVID-19 som är på sjukhus. I de allra flesta fall innebär dessa koagulationsstörningar en ökad tendens att bilda blodproppar. Mer sällan kan blödning uppstå.

Orsakerna till koagulationsstörningar associerade med COVID-19 är fortfarande något spekulativa, men minst tre sannolika orsaker har identifierats:

1. Människor som är allvarligt sjuka med COVID-19 kan utveckla utbredd inflammation i hela kroppen. Denna inflammation verkar speciellt påverka blodkroppens endotel. Inflammatoriska skador på endotelfodret är kända för att vara en potent utlösare för blodproppsbildning.
2. Kritiskt sjuka sjukhuspatienter är vanligtvis immobiliserade, och immobilisering (oavsett från COVID-19 eller av någon annan orsak) leder till venös stas eller blod i poolen i benen. Denna venösa stas är en nyckelfaktor för att orsaka djup venetrombos (DVT), ett resultat av koagulation.
3. Det finns bevis för att COVID-19 kan producera ett "hyperkoagulerbart tillstånd." Detta är ett tillstånd som kännetecknas av en höjning av cirkulerande koagulationsfaktorer - blodproteiner som, när de aktiveras, utlöser blodproppsbildning. Höga blodnivåer av koagulationsfaktorer kan leda till överdriven blodproppsbildning.

Många utredare har märkt att de koagulationsproblem som ses med COVID-19 liknar en blodproppssjukdom som kallas disseminerad intravaskulär koagulation (DIC). DIC är ett livshotande tillstånd som kännetecknas av överdriven blodpropp, kraftig blödning eller båda. Det ses hos personer med cancer, inflammatoriska sjukdomar, infektioner, allvarliga vävnadsskador, leversjukdom och flera andra tillstånd. I DIC aktiveras flera av de cirkulerande koagulationsfaktorerna onormalt, vilket leder till överdriven koagulationsbildning i blodkärlen i hela kroppen. Ibland slutar denna utbredda koagulation att konsumera de cirkulerande koagulationsfaktorerna, vilket så småningom leder till onormal blödning.

Hos åtminstone vissa patienter med COVID-19-relaterade koagulationsproblem är de kliniska likheterna med DIC slående. Men vid denna tidpunkt är det inte klart om koagulationsstörningarna som ses med COVID-19 faktiskt representerar en form av DIC, eller istället är en unik störning. Icke desto mindre har erfarenhet av DIC gett läkare som tar hand om personer med COVID-19 ett användbart sätt att konceptualisera de koagulationsproblem som de kan se och tips om hur man ska närma sig behandlingen.

Syndrom relaterade till koagulationsproblem

För det mesta ses koagulationsproblem i samband med COVID-19 endast hos personer som är tillräckligt sjuka för att behöva sjukhusvistelse. När koagulationsproblem uppstår kan de producera flera kliniska syndrom som kan vara ganska svåra att behandla och som kan få allvarliga konsekvenser. Dessa inkluderar:

Djup ventrombos (DVT)

Bildningen av blodproppar i venerna (vanligtvis benvenerna) kan bli ett stort problem. Inte bara kan DVT i sig orsaka stort obehag - ofta svullnad i benet tillsammans med smärta och missfärgning av huden - men en blodpropp kan också bryta av och resa till lungorna, där det ger ett ännu allvarligare problem, som lungemboli.

Alla sjuka personer som är begränsade till en sjukhussäng löper hög risk för DVT. Men människor på sjukhus med COVID-19 verkar ha en särskilt hög risk för detta tillstånd. I en studie visade sig 25% av patienterna som lagts in på intensivvårdsavdelningen med COVID-19 ha DVT.

Lungemboli (PE)

En lungemboli är en blodpropp som går sönder och reser till lungorna, där den fastnar i en lungartär och stör det normala blodflödet till lungorna. Det kan leda till svåra andningssvårigheter, bröstsmärtor och hemoptys (hosta upp blod), och om blodproppen är tillräckligt stor kan det orsaka kardiovaskulär kollaps.

Eftersom kritiskt sjuka personer med COVID-19 redan är mycket benägna att ha allvarliga lungproblem, kan en PE av alla betydande storlekar hota deras överlevnad.

Olika studier har rapporterat att så många som 20% till 40% av patienterna som är inlagda på en intensivvårdsavdelning med COVID-19 kan ha en PE under sin sjukhusvistelse. Detta är en väsentligt högre förekomst av PE än vad som ses hos patienter som inte är COVID-19 och som är lika sjuka med ARDS.

Mikrovaskulär koagulation

Utbredd mikrovaskulär trombos avser koagulering i små blodkärl. Det betraktas som en orsak (och kanske en dominerande orsak) till den allvarliga lungsjukdomen som ses hos kritiskt sjuka patienter med COVID-19 och kan leda till flerorganssvikt.

Mikrovaskulär koagulering i lungorna kan ge symtom som skiljer sig från mer "typiska" former av ARDS. Till exempel har läkare märkt att personer med COVID-19 jämfört med personer med typiska ARDS kan ha subjektivt mindre andfåddhet med mycket reducerade syrgasnivåer i blodet och kan behöva lägre ventilatortryck för att fylla lungorna. Dessa skillnader kan potentiellt förklaras av mikrovaskulär koagulering i lungorna.

Stor artär ocklusion

Relativt få rapporter finns tillgängliga som beskriver plötslig ocklusion eller blockering av stora artärer associerade med COVID-19. Fram till slutet av april 2020 var detta tillstånd inte ett verkligt kliniskt problem.

Men den 28 aprilNew England Journal of Medicinepublicerade en rapport som beskriver fem patienter med svår COVID-19-relaterad andningssvårigheter som fick stora stroke på grund av plötslig ocklusion av stora hjärnartärer. Alla var under 50 år och tidigare friska.

Omkring samma tid utvecklade Broadway-skådespelaren Nick Cordero, 41, vaskulär ocklusion av ett ben och krävde därefter amputation.

Dessa störande rapporter har larmat läkare om möjligheten att blodproppar i samband med COVID-19 kan orsaka plötslig - och katastrofal - ocklusion av stora artärer, även hos unga, tidigare friska människor. För närvarande verkar denna potentiellt katastrofala koagulationshändelse vara ett sällsynt eller åtminstone ovanligt problem.

Hudskador

Liksom många virusinfektioner har COVID-19 associerats med flera hudutslag. När det gäller COVID-19 kan minst tre typer av hudskador relateras till mikrovaskulär ocklusion:

• Livedo reticularis: En lila, webbliknande, cirkulär missfärgning av huden. I många fall orsakas livedo reticularis av en blockering av de penetrerande arteriolerna som förser hudvävnaden med blod.
• Petechiae: Röda eller lila punktliknande hudskador. Den mikroskopiska undersökningen av petechiae från patienter med COVID-19 antyder att de beror på blockeringar i små blodkärl.
• "COVID tår": En eller flera av en persons tår blir svullna och röda, ofta utan mycket smärta. Det ser ut som pernio eller frostnip (en mildare form av frostskada). COVID tår är oftast hos personer som inte är särskilt sjuka med COVID-19 och verkar lösa sig själv om en vecka eller två.

Blödning

Mycket få rapporter har belyst blödningsproblem med COVID-19, och de blödningsproblem som har rapporterats (främst intrakraniell blödning) har i allmänhet associerats med antikoagulationsbehandling. Så om blödningsepisoder som ses med COVID-19 är mer sannolikt relaterade till sjukdomen eller till behandlingen kan ännu inte fastställas.

Diagnos

Eftersom blodproppssjukdomar är så frekventa hos personer på sjukhus med COVID-19 rekommenderas screening av blodprov som de som listas nedan för alla patienter när de först läggs in på sjukhuset och upprepas vanligen dagligen. Ingen sådan testning rekommenderas för närvarande för personer med COVID-19 som inte är tillräckligt sjuka för att bli på sjukhus eftersom risken för koagulationsproblem verkar vara extremt låg hos dessa människor.

Testning inkluderar:

• Ett fullständigt blodtal (inklusive blodplättar)
• Fibrinogena blodnivåer (fibrinogen är ett koagulationsprotein)
• PT- och PTT-test (test som mäter hur lång tid det tar blod att koagulera)
• Ett D-dimertest (ett test som bedömer om blodproppar bildas aktivt i kärlsystemet).

Människor på sjukhus med COVID-19 har ofta låga eller förhöjda trombocytnivåer, lätt förlängd PT eller PTT, förhöjda fibrinogennivåer och förhöjda D-dimer-nivåer. Om något av dessa avvikelser noteras kan en koagulationsstörning förekomma.

Om din läkare misstänker DVT, kommer de vanligtvis att utföra kompression ultraljud för att bekräfta diagnosen. Om de misstänker PE kommer de att göra en CT-skanning med lungangiografi om möjligt. Ett arteriogram krävs vanligtvis för att bekräfta ocklusion av stora artärer.

Mikrovaskulär koagulation misstänks ofta av kliniska skäl, men ingen specifik testning är lätt tillgänglig för diagnos. Även om vävnadsbiopsi kan hjälpa till att dokumentera detta tillstånd är det inte möjligt att utföra denna invasiva typ av test hos personer som är kritiskt sjuka med COVID-19.

Behandling av koagulationsproblem med COVID-19

Det finns ingen behandling för blodproppsproblem som är specifik för COVID-19, och det finns mycket få kliniska bevis på när och hur man använder antikoagulationsbehandling och antitrombotisk behandling optimalt vid denna sjukdom. Kontrollerade studier pågår för att försöka bestämma det mest lönsamma tillvägagångssättet.

Under tiden har International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), även om det erkänner vårt ofullständiga kunskapstillstånd, utfärdat allmänna riktlinjer som läkare kan följa:

• Baserat på bevis och den mycket höga förekomsten av signifikant DVT och PE rekommenderar ISTH profylaktiska lågdosantikoagulationsläkemedel för varje patient som läggs in på sjukhuset med COVID-19. Förebyggande antikoagulation med högre doser (eller till och med fulldosantikoagulation) rekommenderas för kritiskt sjuka patienter som tas in på intensivvårdsavdelningen, särskilt om deras D-dimernivåer är kraftigt förhöjda.
• Helt dos antikoagulation rekommenderas för patienter med beprövad eller presumtiv DVT eller PE.
• De mer kraftfulla (och farliga) "blodproppsstötande" trombolytiska läkemedlen är reserverade för patienter som har en massiv PE, en DVT som hotar en lem, en stroke, en akut hjärtinfarkt eller en stor artäröppning som hotar en vital lem eller organ.

De flesta läkare kommer att fortsätta med antikoagulationsbehandling i en månad eller två efter att en person med COVID-19 har skrivits ut från sjukhuset.

Ett ord från Verywell

Alla sjukhuspatienter med COVID-19 bör övervakas noggrant med avseende på tecken på koagulationsstörningar, och de flesta ska få profylaktisk antikoagulation. Akuta kliniska syndrom orsakade av blodproppar bör behandlas aggressivt.

Lyckligtvis blir den stora majoriteten av personer med COVID-19 bara milt eller måttligt sjuka, och blodproppsproblem verkar vara mycket sällsynta hos dessa individer.