Hur mycket hiv-läkemedel är tillräckligt?

Läkemedelsadherens är fortfarande en nyckelkomponent för att framgångsrikt behandla hiv. Till skillnad från kroniska läkemedel som används för att behandla sjukdomar som hjärtsjukdomar eller diabetes - som kan kräva så lite som 70% vidhäftning för att uppnå de önskade målen - har antiretroviral terapi länge krävt nästan perfekt vidhäftning för att upprätthålla virushämning, förhindra sjukdomsprogression och undvika utveckling av läkemedelsresistens.

Med frisättningen av det injicerbara antiretrovirala läkemedlet Cabenuva (cabotegravir + rilpivirin) en gång i månaden 2021 har tanken på vidhäftning riktats mot örat.

Med tanke på att vi nu har en mer effektiv och robust generation av antiretrovirala läkemedel, har många ifrågasatt om reglerna för efterlevnad fortfarande gäller.

95% vidhäftningsmantra

Riktlinjer för hiv-behandling har traditionellt dikterat att människor måste upprätthålla mer än 95% vidhäftning för att säkerställa att en viral belastning som inte kan detekteras. För ett dagligt läkemedelsregime med en piller, som översätter ungefär till 14 icke-på varandra följande missade doser under ett år.

Vissa har dock börjat argumentera för att "95% -mantrat" ​​bygger på data som samlats in i slutet av 1990-talet, när läkemedelsregimer var mer komplexa och läkemedel hade mycket kortare halveringstider.

Även om det är få som med rätta skulle förkunna att 85% eller till och med 90% är den "nya" normen, finns det bevis för att vidhäftningströskeln idag inte är så tunn som den var för 10 år sedan.

Argument mot

På ena sidan av argumentet finns det de som tror att snarare än att sänka tröskeln bör fokus läggas på att förstärka optimal följsamhet.

Det finns bevis som stöder detta argument, främst i form av hiv-vårdkontinuum, en folkhälsomodell som spårar antalet amerikaner med hiv från diagnos till att uppnå och upprätthålla viral undertryckande.

År 2018 visade HIV Care Continuum att endast cirka 60% av amerikanerna på antiretroviral behandling kan uppnå en oupptäckbar virusbelastning.

Suboptimal efterlevnad har länge varit känd för att spela en central roll i detta. Även om vidhäftningen till en början är bra föreslår forskning att vidhäftningen traditionellt kommer att glida en till tre månader efter påbörjad behandling. Att sänka tröskelvärdet kanske bara gör att vidhäftningsgraden kan glida ytterligare.

Argument för

På baksidan har bevisen visat att läkemedel av ny generation, som integrashämmare, är mycket mer "förlåtande", vilket innebär att de kan upprätthålla läkemedelskoncentrationer i blodomloppet även om doserna saknas.

Proteashämmare som Prezista (darunavir) drar också nytta av nyare farmakokinetiska förstärkare ("boosterdroger") som Tybost (cobicistat) som upprätthåller blodkoncentrationer långt utöver läkemedlets traditionella halveringstid.

Detta skiljer sig från många antiretrovirala läkemedel från tidigare, varav vissa krävde åtta timmars dosering för att förhindra att läkemedlet glider under terapeutiska nivåer.

Väger beviset

Generellt sett verkar effekten av vidhäftning på viral undertryckning vara större för äldre generationens antiretrovirala läkemedel än för de nyare. Ändå innebär modern antiretroviral kombinationsbehandling ofta båda, vilket gör en bedömning av tröskeln desto svårare att fastställa.

Proteashämmare

Proteashämmare (PI) är ett utmärkt exempel på detta. Å ena sidan publicerades en metaanalys iAIDS granskningföreslår att nyare generationens förstärkta PI som Prezista faktiskt bara kräver 81% vidhäftning för att uppnå viral undertryckande.

Å andra sidan har äldre förstärkta PI som Kaletra (lopinavir + ritonavir) visat sig vara mindre effektiva när vidhäftningen sjunker under 95%.

Faktum är att endast cirka 53% av personerna på Kaletra-baserade terapier kan uppnå en oupptäckbar virusbelastning när vidhäftningen faller under tröskeln på 95%.

NRTI och NNRTI

Forskning är mindre tydlig om effekterna av vidhäftning på andra klasser av antiretrovirala medel, inklusive nukleosid-omvänt transkriptashämmare (NRTI) och icke-nukleosid-omvänd transkriptashämmare (NNRTI).

Medan vissa studier har föreslagit att äldre NNRTI som Sustiva (efavirenz) kan behöva endast 80-90% vidhäftning när de används med en förstärkt PI, andra hävdar att höga nivåer av vidhäftning fortfarande behövs för att förhindra för tidig utveckling av läkemedelsresistens och tvärgående motstånd.

För äldre NRTI och NNRTI är potentialen från korsresistens betydande. Dålig vidhäftning till läkemedel som Viramune (nevirapin) har varit känt för att utlösa den snabba resistensen mot läkemedlet i sig men andra läkemedel i sin klass, vilket minskar framtida behandlingsalternativ.

CPCRA FIRST-studien stödde dessa resultat, rapporterade i takt med läkemedelsresistens bland användare av äldre NRTI som AZT (zidovudin) ökar i takt med minskningar av läkemedelsadherens.

Integrase-hämmare

I motsats till läkemedel från tidig generation som Viramune och AZT verkar inte nyare integrashämmare ha någonstans nära samma problem. Det är av denna anledning som integrashämmare är bland de föredragna medlen för förstahandsbehandling i USA och utomlands.

Faktum är att enligt CDC-forskning som publicerades 2019 kunde 90% av personerna på en integrashämmare-baserad behandling uppnå en oupptäckbar virusbelastning med endast 73% vidhäftning.

Baserat på den nuvarande användningen av hiv-läkemedel i USA, både gamla och nya, visade CDC-rapporten ingen skillnad i graden av viral undertryckning hos personer med 80-90% vidhäftning jämfört med dem med över 90% vidhäftning.

Ett ord från Verywell

Det råder liten tvivel om att nyare antiretrovirala läkemedel är lättare att använda och ger större "förlåtelse" om du missar en tillfällig dos. Ändå ändrar det inte nödvändigtvis reglerna om efterlevnad.

I slutändan baseras antiretroviral terapi på en kombination av läkemedel, var och en med olika halveringstider och verkningsmekanismer. När det gäller vidhäftning kan vissa ha mindre marginaler för fel än andra. Ur en praktisk synvinkel skulle det vara kontraproduktivt att ändra vidhäftningsmålet med varje behandlingsregim.

Istället bör fokus läggas på att göra efterlevnad till en del av din dagliga rutin så att det blir en vana som att borsta tänderna. Om följsamhet är ett problem, var ärlig och låt din läkare veta.

Genom att arbeta tillsammans kan du identifiera barriärerna för följsamhet, oavsett om det är arbetsscheman, behandlingsbiverkningar, känslomässiga problem, stigma, drogmissbruk eller enkel glömska. Genom att övervinna dessa problem kan du leva ett längre, hälsosammare liv och till och med minska risken att överföra viruset till andra.