Överväger du att registrera dig för en PPO-sjukförsäkringsplan? Se till att det passar dina behov genom att förstå hur det fungerar. Är du redan registrerad i en PPO? Att förstå hur det fungerar hjälper dig att använda din sjukförsäkring effektivt och undvika dyra misstag.
Jose Luis Pelaez Inc / Getty ImagesFörstå PPO
PPO står för önskad leverantörsorganisation.PPOs fick detta namn eftersom de har listor över vårdgivare som de föredrar att du använder. Om du får din vård från dessa föredragna leverantörer, betalar du mindre.
PPO är en typ av hälsoförsäkringsplan för hanterad vård som deras avlägsna kusiner, hälsounderhållsorganisationer eller HMO. Andra typer av hanterade vårdplaner inklusive POS (servicepunkt) och EPO (exklusiv leverantörsorganisation).
Hur hanterade hälsovårdsplaner håller kostnaderna nere
Alla vårdplaner för hanterad vård har regler om hur du måste få din vård. Dessa inkluderar saker som om du måste stanna i nätverket, om du behöver en remiss från en primärvårdsleverantör och om du behöver förhandsbehörighet för vissa tjänster. Om du inte följer reglerna för en hanterad vårdplan, kommer den antingen inte att betala för vården, eller så blir du straffad genom att behöva ta en större del av vårdkostnaden ur din egen ficka.
Hanterade vårdplaner har dessa regler för att hålla sjukvårdskostnaderna i schack. Reglerna gör i allmänhet detta på två huvudsakliga sätt:
- De begränsar din vårdtjänst till endast saker som är medicinskt nödvändiga eller som gör att dina sjukvårdskostnader sänks på lång sikt, som förebyggande vård.
- De begränsar var du kan få vårdtjänster och de förhandlar rabatter med leverantörer i deras nätverk.
Hur en PPO fungerar
PPO: er fungerar på följande sätt:
Kostnadsdelning: Du betalar del; PPO betalar del. En PPO använder kostnadsdelning för att hålla kostnaderna i schack. När du träffar läkare eller använder sjukvårdstjänster betalar du själv en del av kostnaden för dessa tjänster i form av självrisk, samförsäkring och sambetalningar. Kostnadsdelning är en del av en PPO: s system för att säkerställa att du verkligen behöver de sjukvårdstjänster du får. När du måste betala något för din vård, till och med en liten sambetalning, är det mindre troligt att du använder onödiga tjänster oseriöst. Men tack vare den överkomliga vårdlagen kan planer utan farfar inte kräva någon kostnadsdelning för vissa förebyggande tjänster.
Kostnadsdelning hjälper till att kompensera kostnaden för din vård. Ju mer du betalar för kostnaden för din vård, desto mindre betalar din sjukförsäkringsplan och desto lägre kan den hålla månadsavgifter.
Leverantörsnätverk: Om du använder en PPO: s nätverk av leverantörer betalar du mindre. En PPO-gräns begränsar från vem eller varifrån du tar emot vårdtjänster genom att använda ett nätverk av vårdgivare som den har förhandlat om rabatter med. En PPO: s nätverk omfattar inte bara läkare utan alla tänkbara typer av vårdtjänster som laboratorier, röntgenanläggningar, sjukgymnaster, leverantörer av medicinsk utrustning, sjukhus och öppenvårdsoperationer.
PPO är ett incitament för dig att få din vård från sitt nätverk av leverantörer genom att debitera dig en högre avdragsgill och högre kopior och / eller samförsäkring när du får din vård utanför nätverket. Du kan till exempel ha en kopia på 40 USD för att se en läkare i nätverket, men en 50% avgiftsförsäkring för att se en läkare som inte är nätverk. Om läkaren utanför nätverket tar ut $ 250 för det kontorsbesöket, betalar du $ 125 istället för den $ 40 kopia som du skulle ha debiterats om du använt en läkare i nätverket. Och max-out-of-pocket är vanligtvis minst dubbelt så högt om du får vård utanför nätverket. I vissa fall finns det inget max-out-pocket maximalt för vård utanför nätverket, vilket innebär att patientens avgifter kan fortsätta växa utan ett lock (ACA: s gränser för out-of-pocket-kostnaderna gäller endast i -nätverkskostnader).
Dessutom kan leverantörer utanför nätet balansera räkningen efter att din PPO betalar en del av fordran, även om du redan har betalat den kostnadsdelning som krävs av din hälsoplan eftersom leverantören utanför nätverket inte har ett avtal med din försäkringsgivare och är inte skyldig att acceptera försäkringsgivarens ersättningssatser som full betalning.
Ändå, även om du betalar mer när du använder vårdgivare utanför nätverket, är en av fördelarna med en PPO att när du använder leverantörer utanför nätverket bidrar PPO åtminstone något till kostnaden för dessa tjänster. Detta är ett av sätten en PPO skiljer sig från en HMO. En HMO betalar ingenting om du får din vård utanför nätverket såvida det inte är en nödsituation.
Förhandstillstånd: I många fall kräver en PPO att du får auktoriserad icke-räddningstjänst. Förhandsgodkännande är ett sätt för en PPO att se till att den bara betalar för vårdtjänster som verkligen är nödvändiga, så försäkringsbolagen kan kräva att du får förhandsgodkännande innan du gör dyra tester, procedurer eller behandlingar. Om PPO kräver förhandsgodkännande och du inte får det kan PPO avslå ditt anspråk. Så det är viktigt att läsa detaljerna i din policy för att förstå om du behöver förhandsgodkännande innan du får vissa medicinska tjänster.
PPO: er skiljer sig åt på vilka tester, procedurer, tjänster och behandlingar de kräver förhandsgodkännande för, men du borde misstänka att du behöver förhandsgodkännande för allt som är dyrt eller något som kan utföras billigare på ett annat sätt. Du kanske till exempel kan få recept för äldre generiska läkemedel fyllda utan förhandsbehörighet men måste få din PPO: s tillstånd för ett dyrt märkesläkemedel för att behandla samma tillstånd.
När du eller din läkare ber PPO om förhandsgodkännande kommer PPO förmodligen att vilja veta varför du behöver det testet, servicen eller behandlingen. Det är i grund och botten att försöka se till att du verkligen behöver den vården, och att det inte finns ett mer sparsamt sätt att uppnå samma mål. Till exempel när din ortopedkirurg ber om förhandsgodkännande för din knäoperation kan din PPO kräva att du först försöker sjukgymnastik. Om du provar sjukgymnastik och det inte löser problemet kan PPO fortsätta och förauktorisera din knäoperation.
Inget PCP-krav: Till skillnad från HMO behöver du inte ha en primärvårdsläkare (PCP) med en PPO. Du kan gå direkt till en specialist utan hänvisning från en PCP. Beroende på situationen kan du dock behöva förhandsgodkännande från ditt försäkringsbolag, så du vill kontakta din PPO innan du gör en medicinsk tid, bara om det är fallet.
Skillnaden mellan en PPO och andra typer av sjukförsäkring
Managed-care-planer som HMO, exklusiva leverantörsorganisationer (EPO) och point-of-service (POS) planer skiljer sig från PPO och från varandra på flera sätt. Vissa betalar för vård utanför nätverket; vissa gör det inte. Vissa har minimal kostnadsdelning; andra har stora självrisker och kräver betydande samförsäkring och copays. Vissa kräver en primärvårdsläkare (PCP) för att fungera som din portvakt, så att du bara kan få vårdtjänster med en remiss från din PCP; andra inte. Dessutom är PPO i allmänhet dyrare eftersom de ger dig större valfrihet.
