Mycket av den pågående debatten om hälso- och sjukvårdsreformen i USA har fokuserat på kostnaden för sjukförsäkring. DeLagen om patientskydd och prisvärd vård(del av ACA, som även kallas Obamacare), undertecknat i lag den 23 mars 2010, behandlade några av de mest uppenbara ojämlikheterna i sjukförsäkringssystemet och ökade tillgången till hälsotäckning för miljontals amerikaner.
Men det belopp som människor betalar för sin hälsotäckning varierar fortfarande avsevärt från person till person, beroende på olika faktorer. Var du bor, hur gammal du är, hur mycket du tjänar, om du har tillgång till en arbetsgivarsponserad plan - och i så fall hur generös planen är - alla dessa spelar en roll för hur mycket din täckning kostar och hur omfattande det är.
En persons medicinska historia avgör inte längre deras sjukförsäkringsberättigande eller kostnad, tack vare ACA (även om vissa typer av täckning fortfarande kan använda medicinsk försäkring, såsom kortvarig sjukförsäkring och Medigap-försäkringar som köpts efter att en persons initiala Medigap-registreringsfönster slutar) .
Westend61 / Getty Images
Människor i USA får sin hälsotäckning från olika källor, som faller i tre huvudkategorier. Kostnaden för täckning varierar avsevärt mellan dessa kategorier, med olika prisfaktorer som gäller inom varje kategori.
Sjukförsäkring som tillhandahålls av en arbetsgivare
De flesta stora och medelstora företag i USA tillhandahåller sjukförsäkring som anställdsförmån. Ungefär hälften av alla amerikaner får hälsotäckning genom en arbetsgivarsponserad plan, vilket gör detta till den enskilt största täckningskategorin.
Från och med 2020 hade den genomsnittliga arbetsgivarsponserade hälsoplan totalt premier på cirka 625 dollar / månad för en enskild anställd och mer än 1 755 dollar / månad för en familj. Arbetsgivare betalar majoriteten av dessa kostnader, men den del som lönesumman dras av (det vill säga den del som arbetstagaren betalar) varierar avsevärt från en arbetsgivare till en annan.
Sjukförsäkring som du köper själv
Om du är egenföretagare eller arbetar för ett litet företag som inte tillhandahåller sjukförsäkring måste du köpa din egen försäkring. Du kan göra detta genom hälsoförsäkringsutbytet i ditt tillstånd (upprättat av ACA), eller så kan du köpa en plan direkt från ett försäkringsbolag (i DC finns planer endast tillgängliga via utbytet).
Mer än 10 miljoner människor hade täckning genom utbytena 2020. Den genomsnittliga månadspremien var 576 $ (cirka 50 $ mindre än den genomsnittliga månadspremien för arbetsgivarsponserad täckning), men 86% av börsinträdena fick premiesubventioner (premiumskatteavdrag) som i genomsnitt uppgick till $ 491 / månad (och täckte därmed majoriteten av den genomsnittliga premien).
Sjukförsäkring som tillhandahålls av regeringen
Om du är 65 år eller äldre, handikappad i minst två år eller har diagnosen njursjukdom i slutstadiet (njursvikt) eller amyotrofisk lateral skleros (ALS), kommer du sannolikt att kvalificera dig för Medicare, som är en rikstäckande statlig hälsa försäkringsprogram. Medicareberättigande beror inte på inkomst, och det finns månatliga premier för Medicare-täckning, liksom den extra tilläggstäckning som människor kan köpa (alternativ för privata planer varierar beroende på område).
Medicaid och CHIP är också regeringsdrivna hälsotäckningsprogram, även om de drivs gemensamt av den federala regeringen tillsammans med varje stat, så reglerna för stödberättigande varierar från land till land.I allmänhet tillhandahåller Medicaid hälsotäckning för personer med låga inkomster (CHIP-inkomstberättigande sträcker sig till högre nivåer), även om vissa stater har ytterligare behörighetsregler som begränsar täckningen till personer med låga inkomster som också är antingen äldre, gravida, funktionshindrade, ett barn, eller en väldigt låg inkomstvakt av ett mindreårigt barn.
I de flesta stater har Medicaid inte premier, även om vissa stater inför månatliga premier för dem vars inkomster är mer än 50% över fattigdomsgränsen. Medicaid kräver att dessa premier inte får överstiga 5% av inkomsten. Tillsammans ger Medicare och Medicaid / CHIP hälsotäckning för ungefär en tredjedel av alla amerikaner.
Veterans Administration (VA) täckning är ett annat exempel på regeringsdriven hälsotäckning.
Vad inkluderar sjukförsäkringskostnaderna
Det finns många faktorer som avgör hur mycket din sjukförsäkring och vård kommer att kosta dig varje månad.
Premie
En premie är en månadsavgift som betalas till ett försäkringsbolag eller hälsoplan för att ge hälsotäckning, inklusive att betala för hälsorelaterade tjänster som läkarbesök, sjukhusvistelser och mediciner. Premien måste betalas varje månad, oavsett om du använder någon medicinsk vård.
Om du har en arbetsrelaterad försäkring, försäkrar din arbetsgivare antingen själv eller betalar en månadspremie till ett försäkringsbolag för att köpa din täckning. Troligtvis kommer ditt företag att kräva att du betalar en del av den månatliga premien - som dras av från din lönecheck - även om arbetsgivare tenderar att täcka majoriteten av de månatliga premiekostnaderna.
Om du är egenföretagare eller köper din egen sjukförsäkring betalar du hela månadspremien.
Oavsett om du får sjukförsäkring på jobbet eller köper en egen försäkring kan din premie vara högre eller lägre beroende på vilken typ av försäkringsplan du väljer. Planer som har höga out-of-pocket-kostnader (självrisker, myntförsäkring och sambetalningar) har oftast lägre premier och planer med låga out-of-pocket-kostnader har högre premier.
Dessutom har en hälsoplan (som en HMO) som kräver att du använder ett visst nätverk av läkare och sjukhus vanligtvis en lägre premie. Du kommer också att betala mer för sjukförsäkring som täcker familjemedlemmar.
Om du köper privat försäkring för dig själv (eller andra familjemedlemmar) baseras premierna på din ålder, ditt postnummer och huruvida du använder tobak eller inte (vissa stater tillåter inte tobaksklassificering). Så länge du köper din plan genom utbytet i ditt land finns premiesubventioner (premieskatteavdrag) tillgängliga baserat på din hushållsinkomst (en ACA-specifik beräkning av modifierad justerad bruttoinkomst).
Oavsett om du köper din plan genom utbytet eller direkt från ett försäkringsbolag, används inte längre medicinsk garanti för nya enskilda större medicinska planer, vilket innebär att din medicinska historia inte används för att bestämma din berättigande eller dina premier (före ACA, det var väldigt mycket en faktor i nästan alla stater).
Kostnader utanför fickan
Out-of-pocket-kostnader, ofta kallade kostnadsdelning, är vad du betalar för hälsorelaterade tjänster utöver din månatliga premie. Beroende på din hälsoplan kan dessa utgifter omfatta en årlig självrisk, medförsäkring och sambetalningar för läkarbesök och receptbelagda läkemedel. Du måste betala premier varje månad (oavsett om du använder medicinska tjänster) för att hålla din täckning i kraft, men du betalar bara kostnadsdelningsbelopp om och när du får medicinsk vård.
Avdragsgill
En självrisk är ett belopp som du måste betala i fickan varje år för vissa hälsorelaterade utgifter innan din försäkring börjar betala. Nästan alla hälsoplaner har självrisker.
Bland de arbetsgivarsponserade planerna med självrisker 2020 var den genomsnittliga självrisken 1 444 dollar för en enskild anställd. Medicare har separata självrisker för del A (slutenvård), del B (läkartjänster, öppenvård, medicinsk utrustning ), och för mediciner enligt Medicare del D. Medicares avdragsgilla för slutenvård debiteras per förmånsperiod snarare än per år.
Samförsäkring
Vissa sjukförsäkringar kräver att du betalar en procentsats av kostnaden för hälsotjänster som täcks efter att du har uppfyllt din årliga självrisk. Detta kallas samförsäkring och är oftast cirka 20% av vad din hälsoplan godkänner.
Här är ett exempel: Mr. Jones har en hälsoplan med 2 000 $ avdragsgilla årligen och 20% försäkring. I februari behöver han stygn i handen; räkningen uppgår till $ 1 800 (efter att hans försäkringsgivare minskat kostnaden baserat på nätverksavtalet med sjukhuset).
I juni upplever Jones bröstsmärtor och går till akutavdelningen, där räkningen uppgår till 2400 dollar. Mr. Jones kommer att betala de första 200 $ av detta för att uppfylla sin 2 000 $ avdragsgilla (200 $ plus 1 800 $ från stygnen i februari). För de andra 2200 $ kommer Mr. Jones att betala 20% (totalt 440 $) och hans försäkringsgivare kommer att betala 80% (totalt 1 760 $).
Sambetalning
En sambetalning är en fast avgift eller ett fast belopp som du kan behöva betala för en specifik hälsorelaterad tjänst. Kopieringar är mycket vanliga i förvaltade vårdplaner (som HMO och PPO) och i läkemedelsplaner som Medicare Part D.
Till exempel kan typiska sambetalningar vara $ 25 eller $ 50 för ett läkarbesök, $ 75 eller $ 150 för ett akutbesök och $ 10 till $ 50 för ett receptbelagt läkemedel (beroende på om ditt recept är för ett generiskt läkemedel eller ett märkesläkemedel) .
Vad den genomsnittliga amerikanska betalar
Det här är en komplicerad fråga eftersom det finns så många olika variabler som går in i det pris som människor betalar för sin sjukförsäkring och den del av deras medicinska kostnader som deras hälsoplan täcker.
Mer än en tredjedel av alla amerikaner får sjukförsäkring genom regeringen, inklusive Medicare, Medicaid, veteranförmåner och militären (både aktiv tjänst och pensionärer). Några av dessa planer (inklusive Medicaid i de flesta stater) har inga månatliga premier och mycket låga kostnader för sjukvård. Men Medicare, som täcker mer än 61 miljoner amerikaner, har en månadspremie på minst 148,50 dollar 2021 (och många anmälda betalar ytterligare premier för extra täckning).
De flesta amerikaner med privat sjukförsäkring får det från sin arbetsgivare, och det belopp som anställda betalar för sin täckning varierar enormt från en arbetsgivare till en annan.
För personer som köper en egen individuell sjukförsäkring är inkomst den viktigaste faktorn i premier, eftersom premieskatteavdrag (premiesubventioner) kompenserar en stor del av premiekostnaderna för personer vars hushållsinkomst inte överstiger fyra gånger fattigdomsnivån. För dem som inte är berättigade till premieskatteavdrag är ålder och plats de främsta faktorerna som avgör premier, med kostnader som är mycket högre i vissa områden än andra, och med äldre vuxna debiteras upp till tre gånger så mycket som en 21-årig gammal.
