Vad är en garanterad fråga i sjukförsäkring?

I sjukförsäkring avser garanterad fråga en omständighet där en hälsovårdspolicy erbjuds alla berättigade sökande oavsett hälsostatus. Garanterad problem gör det möjligt för personer med långvariga, redan existerande medicinska problem att få sjukförsäkring, eftersom deras medicinska historia inte beaktas.

Garanterad fråga enligt ACA (Affordable Care Act)

Enligt Affordable Care Act måste alla enskilda sjukförsäkringar med ikraftträdande januari 2014 eller senare säljas på garanterad emissionsbasis. Försäkringsgivare kan inte längre basera berättigandet för täckning på den sökandes medicinska historia, och befintliga tillstånd kan inte längre uteslutas från nya planer.

Detta var verkligen inte fallet före Affordable Care Act. Från och med 2012 hade sex stater garanterat utfärdande för alla produkter och alla invånare medan fem stater hade en Blue Cross Blue Shield-transportör utsedd till sista utväg (vilket innebär att de utfärdar täckning till alla som ansöker), och fyra stater hade garanterat utfärdande endast för personer som är berättigade till HIPAA medan ytterligare 4 erbjöd en garanterad fråga till HIPAA-berättigade och vissa andra invånare med tidigare kontinuerlig täckning. I de återstående 32 staterna tittade försäkringsgivarna på varje sökandes journaler och de som hade betydande eller ibland relativt små förhållanden nekades täckning.

Förutom att vara garanterad, har täckning på den enskilda marknaden och smågruppsmarknaderna nu utfärdats med modifierad community rating som ett resultat av ACA. Det innebär att premier inte kan baseras på sjukdomshistoria; de kan bara variera beroende på ålder, tobaksbruk och postnummer. Garanterad fråga och modifierad community-betyg är verkligen goda nyheter för dem med redan existerande medicinska tillstånd.

Det är dock fortfarande viktigt att diskutera dina befintliga förhållanden med en mäklare, anmälningsassistent eller den person som hanterar din arbetsgivares personalavdelning innan du väljer en plan. Det beror på att leverantörens nätverk och receptbelagda läkemedelsformuleringar kommer att variera avsevärt från plan till plan. Om du har ett befintligt tillstånd vill du se till att om möjligt planen inkluderar dina läkare i sitt nätverk och täcker de mediciner du tar. Specifikationerna för planens kostnadsfördelning (avdragsgilla, samförsäkring och kopior) kommer också att vara viktigt om du har befintliga villkor, eftersom du vill ha en god förståelse för hur mycket du sannolikt kommer att behöva betala i out-of-pocket kostnader under året.

Garanterad fråga om du köper sjukförsäkring för ett litet företag

Enligt den federala lagen erbjuds alla planer för hälso- och sjukvård som marknadsförs till företag med två till 50 anställda på en garanterad fråga. Detta har varit fallet sedan HIPAA trädde i kraft 1997 - i två decennier har försäkringsgivare inte kunnat neka små arbetsgivare täckning baserat på deras anställdas hälsotillstånd.

HIPAA hindrade dock inte försäkringsgivarna från att basera premier för små grupper på gruppens totala medicinska historia. Det innebar att såvida inte ett stat inte godkänner det, kan försäkringsgivarna erbjuda rabatter till friska grupper och ta ut högre premier för grupper med mindre friska anställda och / eller anhöriga. De kan också ta ut högre premier för grupper med yrken som anses vara farliga, trots det faktum att arbetstagare kompenserar (i motsats till anställdas sjukförsäkring) täcker arbetsskador.

Men ACA avslutade praxis att basera premier på små gruppers medicinska historia eller typ av bransch. Förutom att garantera problem följer nu täckning för små grupper samma modifierade regler för community-klassificering som används på den enskilda marknaden: premierna kan bara variera beroende på ålder, tobaksbruk och postnummer.

Garanterad fråga för stora arbetsgivargrupper

Stora arbetsgivare måste erbjuda sina anställda täckning enligt ACA. För att underlätta detta får försäkringsgivare inte längre införa minimikrav på deltagande när stora arbetsgivare söker täckning för sina anställda, men de flesta mycket stora gruppförsäkringar gör det dock till en kritisk punkt.

Även om försäkringsgivarna måste erbjuda stor grupptäckning på en garanterad frågeställningsbasis (dvs. gruppen kan inte avvisas helt), behöver storgruppstäckning inte följa de modifierade reglerna för klassificering av communityn som gäller för små grupp- och individuella planer. Det innebär att priserna för stora grupper fortfarande kan baseras på gruppens totala skadeanmälan, med rabatterade priser för friskare grupper och högre priser för mindre friska grupper.

Som referens betyder "stor grupp" vanligtvis mer än 50 anställda, även om det finns några stater där det gäller grupper med mer än 101 anställda.

Täckning som är undantagen från ACA-regler

Det finns fortfarande en mängd olika typer av täckning som inte regleras av ACA och som inte behöver säljas på garanterad utgivningsbasis. Detta inkluderar saker som kortvarig sjukförsäkring, kritiska sjukdomsplaner, hälso- och sjukvårdsdelningsministeriets täckning och individuella livförsäkringar. Sökande för dessa typer av täckning måste vanligtvis bevisa att de är friska för att kunna accepteras och kan avvisas eller ta ut högre premier om de har redan existerande medicinska tillstånd.

Medicare, Medicaid och CHIP

Statligt utfärdad sjukförsäkring, inklusive Medicare, Medicaid och Children's Health Insurance Program (CHIP), är garanterat problem. Sökande måste annars vara berättigade till täckningen, men deras medicinska historia är inte en faktor. Detsamma gäller för de flesta privata tilläggstäckningar som erbjuds Medicare-mottagare.

Men Medigap-planer som säljs utanför den första inskrivningsperioden är ett undantag. När en person fyller 65 år och registrerar sig i Medicare del A och B, finns det ett sexmånadersfönster under vilket varje Medigap-plan som säljs i det området är garanterad. Men efter det att fönstret stängs kan Medigap-planer i de flesta stater använda medicinsk försäkring (dvs. titta på personens medicinska historia) för att avgöra om en sökande är berättigad till täckning och vilket pris de ska debiteras. perioder då Medigap-planer garanteras utfärdas, och vissa stater har upprättat årliga garanterade utgivningsfönster för Medigap-planer. Men i de flesta stater finns det ingen årlig anmälningsperiod för Medigap som den som finns för Medicare Advantage och Medicare del D planer.

Garanterad fråga utanför USA

Medan Affordable Care Act har gjort det lättare för människor med befintliga tillstånd att få sjukförsäkring i USA, har det sina begränsningar. Affordable Care Act påverkar endast sjukförsäkring i USA. Länder utanför USA har olika regler för försäljning av sjukförsäkring.