Hur din DRG bestäms

Frank och Helena / Getty Images

Medicare och många sjukförsäkringsbolag betalar sjukhus som använder DRG eller diagnostiska grupper. Detta innebär att sjukhuset får betalt baserat på den inlagda patientens diagnos och prognos, snarare än baserat på vad det faktiskt spenderade på vården av den sjukhuspatienten.

Om ett sjukhus kan behandla en patient samtidigt som de spenderar mindre pengar än DRG-betalningen för den sjukdomen, tjänar sjukhuset vinst. Om sjukhuset spenderar mer pengar än DRG-betalningen när han behandlar den sjukhuspatienten förlorar sjukhuset pengar på patientens sjukhusvistelse. Detta är tänkt för att kontrollera sjukvårdskostnaderna genom att uppmuntra till effektiv vård av sjukhuspatienter.

Varför bör du bry dig om hur en DRG bestäms

Om du är patient kan förstå grunderna för vilka faktorer som påverkar ditt DRG-uppdrag hjälpa dig att bättre förstå din sjukhusräkning, vad ditt sjukförsäkringsbolag eller Medicare betalar för, eller varför du har tilldelats en viss DRG.

Om du är läkare snarare än patient kan du förstå processen för att tilldela en DRG hjälpa dig att förstå hur din dokumentation i journalen påverkar DRG och vad Medicare kommer att ersätta för en viss patients sjukhusvistelse. Det hjälper dig också att förstå varför kodarna och efterlevnadspersonalen ställer dig de frågor de ställer.

Steg för att bestämma en DRG

Detta är en förenklad nedgång av de grundläggande stegen som ett sjukhus kodare använder för att bestämma DRG för en sjukhuspatient. Detta är inteexakthur kodaren gör det; i den verkliga världen har kodare mycket hjälp från programvara.

1. Bestäm huvuddiagnosen för patientens intag.
2. Bestäm om det fanns ett kirurgiskt ingrepp eller inte.
3. Bestäm om det fanns några sekundära diagnoser som skulle anses vara komorbiditeter eller kan orsaka komplikationer. Ett comorbid tillstånd är ett ytterligare medicinskt problem som inträffar samtidigt som det huvudsakliga medicinska problemet. Det kan vara ett relaterat problem eller helt orelaterat.

DRG kommer också att återspegla olika nyanser relaterade till patientens vårdbehov, inklusive tillståndets svårighetsgrad, prognosen, hur svår eller intensiv behandlingen är och de resurser som behövs för att behandla patienten.

Ett exempel

Låt oss säga att äldre fru Gomez kommer till sjukhuset med en trasig lårbenhals, oftast känd som en bruten höft. Hon behöver operation och genomgår en total höftbyte. Medan hon återhämtar sig efter höftoperationen blossar hennes kroniska hjärtproblem upp och hon utvecklar akut systolisk hjärtsvikt. Så småningom får hennes läkare fru Gomez hjärtsvikt under kontroll, hon läker väl och hon är utskriven till en rehabvårdsanläggning för intensiv sjukgymnastik innan hon går hem.

Fru Gomez huvudsakliga diagnos skulle vara en fraktur i lårbenets hals. Hennes kirurgiska ingrepp är relaterat till hennes huvudsakliga diagnos och är en total höftbyte. Dessutom har hon ett allvarligt comorbid tillstånd: akut systolisk hjärtsvikt.

När kodaren ansluter all denna information till programvaran kommer programvaran att spotta ut en DRG på 469, med titeln ”Major Joint Replacement or Reattachment of Lower Extremity With MCC.” "MCC" står för "allvarlig komplikation eller comorbiditet" och det är tillämpligt i detta fall på grund av de kardiovaskulära problemen som fru Gomez upplevde under sin sjukhusvistelse.

Mer om steg 1: Huvuddiagnos

Den viktigaste delen av att tilldela en DRG är att få rätt huvuddiagnos. Detta verkar enkelt men kan vara svårt, särskilt när en patient har flera olika medicinska problem som pågår samtidigt. Enligt Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), "Den huvudsakliga diagnosen är det tillstånd som fastställts efter studien för att vara huvudansvarig för antagningen."

Huvuddiagnosen måste vara ett problem som fanns när du togs på sjukhuset. det kan inte vara något som utvecklats efter din antagning. Detta kan vara svårt eftersom ibland din läkarevet inte vad som faktiskt är felmed dig när du kommer in på sjukhuset. Till exempel kanske du är inlagd på sjukhuset med buksmärta, men läkaren vet inte vad som orsakar smärtan. Det tar lite tid för henne att avgöra att du har koloncancer och att koloncancer är orsaken till din smärta. Eftersom tjocktarmscancer var närvarande vid antagning, även om läkaren inte visste vad som orsakade smärtan när du togs in, kan tjocktarmscancer tilldelas som din huvuddiagnos.

Mer om steg 2: Kirurgiskt förfarande

Även om detta verkar klippt och torrt, som de flesta saker om sjukförsäkring och Medicare, är det inte. Det finns ett par regler som avgör om och hur ett kirurgiskt ingrepp påverkar en DRG.

För det första definierar Medicare vad som räknas som ett kirurgiskt ingrepp för att tilldela en DRG och vad som inte räknas som ett kirurgiskt ingrepp. Vissa saker som verkar som kirurgiska ingrepp för patienten som har ingreppet räknas faktiskt inte som ett kirurgiskt ingrepp vid tilldelning av din DRG.

För det andra är det viktigt att veta om det aktuella kirurgiska ingreppet ligger i samma huvuddiagnostikkategori som huvuddiagnosen. Varje huvuddiagnos är en del av en viktig diagnostisk kategori, ungefär baserat på kroppssystem. Om Medicare anser att ditt kirurgiska ingrepp ligger inom samma huvuddiagnostikkategori som din huvuddiagnos, kommer din DRG att vara annorlunda än om Medicare anser att ditt kirurgiska ingrepp inte är relaterat till din huvuddiagnos. I ovanstående exempel med fru Gomez anser Medicare att höftbyteskirurgi och bruten höft är i samma stora diagnostiska kategori.

Mer om steg 3: Komorbida förhållanden och komplikationer

Eftersom det använder mer resurser och sannolikt kostar mer för att ta hand om en patient som fru Gomez som har både en trasig höft och akut hjärtsvikt än att ta hand om en patient med en trasig höft och inga andra problem, tar många DRG detta i åtanke.

En comorbiditet är ett tillstånd som fanns före intag, och en komplikation är ett tillstånd som inträffade efter intag, inte nödvändigtvis en komplikation av vård. Medicare skiljer till och med mellan större comorbida tillstånd som akut hjärtsvikt eller sepsis, och inte så -stora comorbida tillstånd som en akut uppblåsning av kronisk KOL. Detta beror på att stora comorbida förhållanden kräver mer resurser att behandla än inte så stora comorbida förhållanden gör. I sådana fall kan det finnas tre olika DRG, så kallade DRG-tripletter:

1. En lägre betalande DRG för huvuddiagnosen utan några comorbida tillstånd eller komplikationer.
2. En medelbetalande DRG för huvuddiagnosen med ett inte så stort comorbid tillstånd. Detta är känt som en DRG med en CC eller ett comorbid tillstånd.
3. En högre betalande DRG för huvuddiagnosen med ett allvarligt comorbid tillstånd, kallat DRG med MCC eller comorbid allvarligt tillstånd.

Om du är läkare som får frågor från kodaren eller efterlevnadsavdelningen kommer många av dessa frågor att syfta till att avgöra om patienten behandlades för en CC eller MCC under sin sjukhusvistelse förutom att behandlas för rektor diagnos.

Om du är en patient som tittar på din räkning eller förklaring av förmåner och ditt sjukförsäkringsbolag betalar för sjukhusvård baserat på DRG-betalningssystemet, ser du detta återspeglas i titeln på den DRG du tilldelades. En DRG-titel som inkluderar "med MCC" eller "med CC" innebär att sjukhuset, förutom att behandla den huvudsakliga diagnosen du var inskriven för, också använde sina resurser för att behandla ett comorbid tillstånd under din sjukhusvistelse. Det comorbida tillståndet ökade sannolikt resurserna som sjukhuset hade att använda för att behandla dig, varför sjukhuset fick betalt mer än vad de skulle ha fått om du bara hade en enda diagnos och inga comorbida tillstånd.