Hur multipelt myelom behandlas

Behandling för multipelt myelom beror inte bara på sjukdomens egenskaper utan också på vem du är som individ och var du befinner dig i ditt liv. Läkare som behandlar multipelt myelom använder ännu inte ordet "bot", och även när multipelt myelom är väl kontrollerat, återkommer det nästan alltid någon gång. Men idag finns det fler alternativ än någonsin för att hålla sjukdomen borta, och människor lever längre och längre med multipelt myelom.

Verywell / Nusha Ashjaee

Multipel myelom första linjens behandling

Många olika behandlingsalternativ är nu tillgängliga för multipelt myelom. Om du är relativt ung och annars frisk kan du välja en mer aggressiv behandlingsregim. Om du är äldre eller har flera hälsotillstånd kan du försöka kontrollera sjukdomen så bra som möjligt med ett lite mindre aggressivt tillvägagångssätt samtidigt som du prioriterar din livskvalitet.

Även om statistik kan hjälpa en person att ta itu med sjukdomen och deras framtid, är ingen individ en statistik. Plus, för närvarande publicerad statistik kanske inte återspeglar framsteg, eftersom den förväntas förbättras kraftigt 2021 — fem år sedan 2016 infördes flera nya effektiva läkemedel.

Chemo Plus stamcellstransplantation

För yngre eller friskare personer med multipelt myelom har standardbehandlingen hittills varit högdos kemoterapi plus autolog stamcellstransplantation (ASCT). Idag ifrågasätter emellertid den optimala tidpunkten för ASCT, nu när det finns nya, mindre giftiga alternativ.

Vid autolog transplantation eller ASCT avlägsnas dina egna stamceller från din benmärg eller perifert blod före transplantationen och lagras tills de behövs för transplantationen. Sedan får du högdos kemoterapi för att döda flera myelomceller. Därefter ges de lagrade stamcellerna tillbaka till dig genom en ven.

ASCT är fortfarande ett potentiellt verktyg i verktygslådan och kan vara ett viktigt alternativ för vissa individer med multipelt myelom. Men det är också sant att kombinationsläkemedelsbehandling (till exempel med lenalidomid-bortezomib-dexametason) kan vara den första behandlingen, oavsett om du planerar att genomföra en stamcellstransplantation någon gång i framtiden.

För dem som planerar att gå vidare till ASCT, finns det en mängd tre-läkemedelsregimer som för närvarande rekommenderas i förväg, före transplantationen, inklusive:

• Bortezomib-lenalidomid-dexametason
• Bortezomib-doxorubicin-dexametason
• Bortezomib-cyklofosfamid-dexametason

Kombinationsläkemedelsbehandling

Oavsett om du någon gång kan få en transplantation eller inte, när ditt multipella myelom kräver behandling, kallas denna första behandlingslinjen för ”induktionsterapi”. Detta hänvisar till induktion av remission. Det finns många olika läkemedelsregimer som kan användas för första linjens behandling eller induktionsterapi.

Kombinationsläkemedelsbehandling antas ha minst två stora fördelar: det kan påverka mer av de cancerösa myelomcellerna, och det kan också minska sannolikheten för att myelomcellerna blir läkemedelsresistenta.

Det vill säga om cancer blir resistent mot ett av medlen kan de andra två medlen hjälpa till att hålla den under kontroll.

Vanliga former av tripleterapi

För det mesta rekommenderas en kombination med tre läkemedel för induktion, kallad "triplet terapi." Denna typ av tillvägagångssätt är att föredra eftersom individuella läkemedel i regimen fungerar på olika sätt och att kombinera dem hjälper till att rikta sjukdomen på flera sätt.

För närvarande är den mest använda förhandskuren för den primära behandlingen av multipelt myelom i USA lenalidomid-bortezomib-dexametason, en läkemedelskombination även känd som "RVD".

Detta är en prototyp läkemedelskombination eller "ryggrad" triplett, som består av tre läkemedel som representerar tre olika klasser av medicin, var och en gör olika saker, tillsammans. Dessa klasser är immunmodulatorer, proteasomhämmare och steroider. Lenalidomid är en immunmodulator, bortezomib är en proteasomhämmare och dexametason är steroiden:

• Bortezomib-lenalidomid-dexametason (RVD)

Ibland används cyklofosfamid, ett kemoterapimedel, istället för lenalidomid, speciellt initialt hos en person vars njurar inte fungerar bra:

• Bortezomib-cyklofosfamid-dexametason (VCD)

Multipelt myelom kan påverka hur bra dina njurar fungerar, så initial behandling kan faktiskt hjälpa njurarna också. I sådana fall kan en person börja med VCD och byta till RVD.

Triplettbehandling med eller utan transplantation att följa

I en nyligen genomförd studie bland vuxna med multipelt myelom jämfördes behandling med RVD (ensam) med behandling med RVD följt av autolog transplantation eller ASCT. De som fick RVD följt av ASCT levde inte längre än de som fick RVD ensam. Det tog dock längre tid för sjukdomen att utvecklas hos de som fick transplantationen. Det är inte känt varför människor som får ASCT har fördelen med fördröjd sjukdom (längre progressionsfri överlevnad) utan fördelen att leva längre (total överlevnad) jämfört med dem som får RVD ensam.

Tripletter och dubbletter med lägre doser

Ett annat övervägande för första linjens behandling av multipelt myelom är att inte alla som behöver behandling kan eller borde ha full tripleterapi. Ibland kommer en person att ha problem med att tolerera kombinationen och bör sträva efter andra alternativ, inklusive tripletter med reducerad dos eller dublettregimer. Lenalidomid och dexametason är exempel på en dublett. Lenalidomid-bortezomib-dexametason "lite" eller "RVD lite" är ett exempel på en reducerad dosregim.

Underhållsbehandling

När du och dina läkare har lyckats slå ner sjukdomen för första gången är det anledning att fira, men du kanske inte är klar med behandlingen.

Kliniska prövningar ger bevis för att personer som fortsätter att ta ett underhållsmedicin för att hålla multipelt myelom nere har en längre tid utan sjukdomsprogression.

Även om det inte är säkert kan underhållsbehandling också öka livslängden.

För närvarande är den mest använda och rekommenderade underhållsmedicinen lenalidomid. Ibland, istället för lenalidomid, kommer ett annat medel att användas, såsom bortezomib.

Som med all behandling är underhållsbehandling inte utan risker och biverkningar, så du bör diskutera dina alternativ för denna del av din behandling med din vårdgivare.

Övervaka ditt svar på behandlingen

När du har symtom från multipelt myelom och får en behandling som fungerar, börjar du vanligtvis må bättre inom cirka fyra till sex veckor.

Före och efter varje behandlingscykel kommer du att utvärderas för att se hur din sjukdom reagerar på behandlingen, hur du hanterar behandlingen och för att leta efter eventuella nya sjukdomsrelaterade komplikationer.

Vanligtvis är markörerna som läkare letar efter samma som de som användes när du diagnostiserades för att utvärdera din sjukdom. Dessa inkluderar mätningar av myelomprotein i ditt blod och urin, mätningar av olika typer av antikroppar i ditt blod, mätningar som hjälper till att visa hur bra din benmärg och njurar fungerar och mätningar som låter din läkare veta om din benmetabolism (serum kalcium). Dessutom kan avbildningsstudier som PET / CT, MR eller lågdos-CT behövas. En benmärgsaspiration och biopsi kan göras, särskilt i fall där din läkare tror att det kan finnas en vändpunkt i din sjukdom, eller om sjukdomen kan bryta igenom behandlingen, men detta är inte alltid nödvändigt.

Sjukdomsprogression

Det finns fortfarande inget botemedel mot multipelt myelom, och det återkommer nästan alltid, vid vilken tidpunkt man sägs ha en ”återfall eller eldfast” sjukdom. Lyckligtvis finns det flera behandlingslinjer som kan användas när den första behandlingslinjen misslyckas.

Ditt vårdteam kommer att övervaka markörer och skanningar för att se om ditt multipla myelom svarar på behandlingen, är stabilt eller utvecklas.

Olika läkare kan använda olika avstängningar för att bestämma när din sjukdom har återkommit och behöver ytterligare en behandlingslinje. I kliniska prövningar finns det ett mer formellt klassificeringssystem baserat på en ökning av dessa markörer, skanningar och tester (International Myeloma Working Group, eller IMWG criteria). Generellt sett anses en 25-procentig ökning av proteinmarkörer från din lägsta punkt vara progression med hjälp av dessa IMWG-kriterier. Om ditt myelom inte producerar bra proteinmarkörer för läkare att övervaka, är andra mätningar beroende av, till exempel procenten av plasmaceller i din benmärg som ökar över 10 procent av de totala märgcellerna.

Ditt myelom kan utvecklas på andra sätt, såsom en betydande ökning i storlek eller utveckling av nya fläckar i benet. Din kalciumökning, hemoglobinfall eller kreatinin som stiger över trösklarna på grund av ditt myelom kvalificerar också som progression. Slutligen anses utvecklingen av klibbighet i ditt blod på grund av överskott av myelomprotein (hyperviskositet) också återfallssjukdom.

Andra och efterföljande behandlingslinjer

För det mesta fortsätter du med en underhållsbehandling som lenalidomid tills du behöver en förändring av behandlingen eller ytterligare behandling. Om sjukdomen inte svarar på ett visst medel eller regim, är målet att använda två nya läkemedel i tripletten. Det är att föredra att använda en kombination av läkemedel som har minst två nya läkemedel som myelomcellerna inte redan är resistenta mot.

Människor som återfaller efter regimer som innehåller bortezomib kan svara på en nyare proteasomhämmare som karfilzomib eller ixazomib. På samma sätt kan personer som återfaller med lenalidomidinnehållande behandlingar svara på en behandling som innehåller det nyare medlet i samma läkemedelsgrupp, pomalidomid.

En mängd olika triplettregimer är godkända för återfall / refraktärt multipelt myelom.Det finns till exempel tre tripletter som använder antikroppen daratumumab, alla kallade daratumumab-baserade tripleterapi:

• Daratumumab-lenalidomid-dexametason
• Daratumumab-pomalidomid-dexametason
• Daratumumab-bortezomib-dexametason

Daratumumab är en antikropp som riktar sig mot CD38 (en markör på utsidan av myelomceller och andra immunceller) och kan vara mycket effektiv. Pomalidomid är en nästa generations version av lenalidomid och kan vara ett bra alternativ om din läkare misstänker att du är lenalidomid-eldfast.

Studier visar att triplettbehandling är mest effektiv vid återfall av multipelt myelom. Vissa av dem är endast godkända under vissa omständigheter, till exempel när du redan har gått igenom två behandlingslinjer som innehåller vissa medel. Med det sagt kan ibland ett läkemedel som redan har använts tidigare användas igen, eftersom cancer utvecklas och kan ha tappat sitt motstånd mot ett tidigare använt medel.

Dessutom introduceras kontinuerligt andra nya agenter. Några relativt nya tillägg som kan användas vid behandling med multipelt myelom inkluderar:

• Carfilzomib, ixazomib (samma klass som bortezomib)
• Elotuzumab (en antikropp som direkt aktiverar naturliga mördarceller genom att rikta in sig på ett protein som kallas SLAMF7)
• Panobinostat (hämmar selektivt histondeacetylasenzym)

Det finns också många pågående kliniska prövningar för återfall och eldfast multipelt myelom där nyare kombinationer undersöks, så det kan vara ett alternativ att diskutera med din läkare.

När du kommer längre i sjukdomsförloppet kanske det inte finns helt nya medel att använda i en triplett, eller så kanske du inte fysiskt kan tolerera så många medel i kombination. Det är ok, och du och din läkare borde prata om vad du kan tolerera och vad du inte kan. Ibland kan doserna justeras utan att offra effektiviteten. Det är en balans mellan att hålla sjukdomen nere och att leva resten av ditt liv, och du är uppenbarligen en viktig del av den ekvationen.

Användningen av genetiska markörer för att hjälpa dig att rikta dina cancerceller har utvecklats i en mängd olika cancerformer, och multipelt myelom är inget undantag. Just nu, för multipelt myelom, finns det en genetisk markör som kallas en translokation som verkar förutse om du kan svara på ett medel som heter Venetoclax. Det pågår studier som involverar personer med återfall / refraktärt multipelt myelom som bär vid (11; 14) translokation - i huvudsak en växling i genetisk information mellan kromosomer 11 och 14. Denna studie började baserat på några in vitro-resultat som visade att Venetoclax kunde döda myelomceller , så det är fortfarande utredande just nu.

Andra behandlingar

Tillsammans med de behandlingar som håller ditt multipla myelom borta är andra stödjande behandlingar mycket viktiga. Dessa är mediciner för att hantera symtomen på myelom eller biverkningar av myelombehandling. Dessa kan inkludera:

• Bisfosfonater eller denosumab för benhälsa
• Behandling för benvärk (läkemedel, strålning eller kirurgi)
• Behandling för blodkalcium som blir för högt
• Erytropoietin för att öka dina röda blodkroppar
• Särskild vård och hydrering för att dina njurar ska fungera bra
• Vacciner och noggrann övervakning och behandling av infektioner
• Blodförtunnande medel för att förhindra blodproppar

Vanliga biverkningar av behandling

Varje läkemedel har sin egen biverkningsprofil och din läkare kommer att ta hänsyn till dessa när du rekommenderar en viss behandling. Det är också viktigt för dig att vara uppmärksam på dessa möjligheter så att du snabbt kan känna igen dem och rapportera tillbaka till din läkare. Listning av alla potentiella biverkningar ligger utanför räckvidden här, men en förenklad översikt över några av de allmänt beskrivna frågorna följer.

Nästan alla multipla myelomläkemedel är "myelosuppressiva", vilket innebär att de kan leda till lågt antal blodkroppar. Detta är bra i den meningen att dina cancerceller finns i blodkroppsfamiljen och det är bra att döda cancerceller, men du vill att dina friska blodkroppar (röda, vita och blodplättgenererande celler) i gott antal ska bära syre och bekämpa infektioner och håll balansen mellan blödning / lätt blåmärken och blodproppar. De flesta regimer är också associerade med en viss grad av mag-tarmbesvär (illamående / kräkningar) och trötthet som en möjlighet, även om varje individ är annorlunda i vilken utsträckning de kommer att uppleva dessa saker.

Kardiovaskulära komplikationer från multipel myelombehandling, som kan innefatta saker som förvärrad hjärtsjukdom och blodproppar, är också relativt vanliga. Det är viktigt för din läkare att matcha din behandling till din riskprofil, till exempel om du redan har hjärtsjukdom.

Bortezomib, proteasomhämmaren i många tripletter, verkar vara unikt fördelaktig för njurarna. Omvänt inkluderar en biverkning perifer neuropati (minskad känsla och domningar och stickningar i händer och fötter).

Lenalidomid är teratogent (det kan störa utvecklingen av ofödda barn) och har även varningar för svart låda för hematologisk toxicitet (lågt blodtal), venösa / arteriella tromboembolier (allvarliga potentiella biverkningar inklusive blodproppar i kroppen och leverskador.

Daratumumab, en antikropp som riktar sig mot CD38 (en markör på utsidan av myelomceller och andra immunceller), kan leda till allvarliga infusionsreaktioner. Dessa reaktioner är vanligare vid den första administreringen och mindre vanliga därefter, men kan vara allvarliga. Det finns protokoll med pre-mediciner för att minimera dessa risker.