När Donald Trump vann presidentvalet i november 2016 var framtiden för Affordable Care Act (aka Obamacare) plötsligt mycket osäker.
Dean Mitchell / Getty ImagesACA hade ställts inför tidigare hinder, inklusive högsta domstolsärendet 2012 som fann att lagens individuella mandat var konstitutionellt (men inte kravet att stater expanderar Medicaid för att behålla befintlig Medicaid-finansiering) och 2015 Högsta domstolsärendet där ACA: s premiesubventioner bestämdes vara lagliga i varje stat. Och naturligtvis har det gjorts en rad lagstiftningsangrepp på lagen sedan den antogs. Ingen av dessa lagstiftningar hade någonsin haft en verklig chans, men tack vare dåvarande president Obamas vetopenna.
Det såg väldigt annorlunda ut den 9 november 2016. Med en republikansk majoritet i båda kamrarna i kongressen och en republikan i Vita huset som hade bedrivit kampanj på en plattform för att upphäva ACA direkt ut ur portarna verkade det vara lite att stoppa GOP från att fullgöra sju års löften om att upphäva ACA.
Men ACA har blivit tätt vävt i strukturen i vårt sjukförsäkringssystem, och antalet personer med sjukförsäkring har ökat med ungefär 20 miljoner till följd av ACA (mestadels via Medicaid-expansion och individuell marknadstäckning, även om vissa är unga vuxna som har fått täckning enligt sina föräldrars hälsoplaner). Att upphäva och / eller byta ut ACA har visat sig vara mer utmanande än det först visade sig.
Vad har hänt hittills?
I januari, innan Trump tillträdde, passerade kongressen S.Con.Res.3, en budgetresolution som fick bollen att rulla om processen att upphäva utgiftsrelaterade aspekter av ACA. Resolutionen riktade kongresskommittéerna till att utarbeta en försoningsproposition som skulle användas för att upphäva eller ändra delar av ACA som direkt påverkar den federala budgeten (försoningspropositioner är filibuster-säkra, så de behöver bara en enkel majoritet för att klara, de är begränsade dock till bestämmelser som direkt påverkar budgeten).
Flera delar av icke-försoningslagstiftning relaterade till ACA infördes i början av 2017, men ingen av dem har gått vidare till omröstning. Förlikningsförslaget som härrör från januariens budgetresolution - American Health Care Act, eller AHCA - infördes i början av mars.
Men efter 18 dagars förhastade förhandlingar och sista minuten-förändringar drog Trump och parlamentets talman Paul Ryan (R, Wisconsin) räkningen minuter innan en planerad omröstning i huset den 24 mars. Kort därefter gav Ryan en kort presskonferens under vilken han sa att ACA var här för att stanna under överskådlig framtid, och att republikanerna skulle gå vidare till andra punkter på deras dagordning.
Den känslan var dock kortvarig. I början av följande vecka noterade Ryan att AHCA var tillbaka på bordet. House Freedom Caucus, en konservativ grupp av republikanska företrädare, tillsammans med andra lagstiftare i det konservativa slutet av spektrumet, hade kämpat kraftigt för idén att upphäva ACA och ville inte ge upp så snabbt.
Varför misslyckades AHCA första gången?
Republikanerna har majoritet i kammaren, men om mer än 22 republikaner bryter rader med sitt parti skulle inte åtgärden passera. Under uppgörelsen i mars över AHCA fanns det minst 33 republikaner som inte stödde lagstiftningen (demokrater var allmänt emot).
Men dessa 33 republikaner var inte enade i sina åsikter; de hade mycket olika skäl för att motsätta sig AHCA. På den konservativa änden av spektrumet trodde medlemmarna i Freedom Caucus att lagstiftningen inte gick tillräckligt långt för att upphäva ACA, vilket de skulle vilja se helt eliminerat (försoningslagstiftning skulle inte kunna upphäva ACA, men Freedom Caucus medlemmarna ville ha ett lagförslag som var minst lika robust som HR3762, som veto av president Obama 2016).
Och i den mer måttliga änden av spektrumet oroade lagstiftarna CBO: s prognos att den oförsäkrade befolkningen skulle växa med 24 miljoner människor under det kommande årtiondet under AHCA, och om AHCA: s förändringar av Medicaid-expansionen och den federala Medicaid-finansieringen.
Vad händer med omgång 2?
I början av april verkade husrepublikanerna, med starkt engagemang av vice president Mike Pence och HHS-sekreteraren Tom Price, vara på väg att släppa sin modifierade lagstiftning, men var fortfarande i förhandlingar om de förändringar som skulle inkluderas.
Problemet härrör från det faktum att republikanska meningsskiljaktigheter i den första rundan kom från måttliga såväl som människor längst till höger i det politiska spektrumet. Ändringar som införts för att blidka medlemmarna i Freedom Caucus kommer säkert att främja måttliga republikaner och vice versa.
Ursprungligen erbjöd Pence och republikanska ledare ett förslag om att inkludera ett undantagssystem som stater skulle kunna använda för att ändra ACA: s väsentliga hälsofördelar och ACA: s förbud mot att basera sjukförsäkringspremier på sökandens medicinska historia. Freedom Caucus-medlemmar vill att stater ska kunna definiera sina egna väsentliga hälsofördelar för att minska omfattningen av vad som måste täckas av sjukförsäkring. De vill också eliminera den nuvarande praxisen för friska och sjuka anmälare som betalar samma premier.
Under ACA kan premierna variera beroende på ålder (med ett förhållande 3: 1 för äldre anmälda kontra yngre anmälda), tobaksbruk (med upp till ett förhållande 1,5: 1) och postnummer. Men en sökandes medicinska historia är inte en del av ekvationen.
Före 2014 kunde sjukförsäkringsföretag i de flesta stater granska sökandens medicinska historia och använda den informationen för att fastställa premier. De kunde också avslå ansökningar direkt om de befintliga förhållandena var tillräckligt allvarliga. De modifieringar som föreslås för AHCA skulle inte tillåta försäkringsgivare att avvisa sökande baserat på sjukdomshistoria, men kritiker noterade att om premierna skulle kunna höjas drastiskt för sjuka sökande, skulle det i huvudsak utesluta ACA: s skydd för personer med befintliga förhållanden. Det är särskilt sant om en stat också skulle ändra ACA: s väsentliga hälsofördelar, eftersom en sökande kan upptäcka att deras befintliga förhållanden tekniskt är "täckta" men planen ger inte fördelar inom det nödvändiga vårdområdet.
För att blidka måttliga republikaner har också ett alternativt förslag flyttats. Det skulle låta stater få undantag för att ändra väsentliga hälsofördelar och ACAs premieålderskvot (så äldre sökande skulle debiteras upp till fem gånger så mycket som yngre sökande, istället för tre gånger), men det tillåter inte att premier baseras på sökandes medicinska historia.
Den 5 april hade skillnaderna mellan de två förslagen fått samtalen att brytas ner, åtminstone tillfälligt. House Freedom Caucus-medlemmar vill inte fortsätta utan en försäkran om att stater kommer att kunna låta försäkringsgivarna återvända till att använda medicinsk garanti för att fastställa premier, eftersom de anser att detta är nyckeln till att sänka premierna för majoriteten av befolkningen (dvs. de som inte har befintliga förhållanden).
Och i andra änden av spektrumet tror måttliga republikaner att en återgång till premier baserade på sjukdomshistoria i huvudsak skulle undanröja ACA: s skydd för människor med befintliga förhållanden, vilket är en av lagens mest populära bestämmelser.
Lagstiftare har föreslagit att man använder pengar som tilldelats i AHCA för stater för att stabilisera sina försäkringsmarknader, och istället lägga dem för rekreation av högriskpooler. Dessa högriskpooler skulle täcka personer med befintliga förhållanden som prissätts från den privata marknaden om premier blir beroende av anmälarnas hälsotillstånd. 35 stater hade högriskpooler före ACA, och de var vanligtvis underfinansierade. En återgång till högriskpooler som en lösning är kontroversiell och skulle kräva mycket mer finansiering än de pooler som tidigare fått.
Vart åker vi härifrån?
Trots att Trump och Pence har antytt att en överenskommelse snart kommer, verkar förhandlingarna vara långt ifrån över och det har inte gjorts några offentligt tillgängliga ändringar av AHCA-texten. Förhandlingarna kan fortsätta, men det kan vara så att det helt enkelt inte finns tillräckligt med en mellanliggande väg för båda ändarna av den republikanska delegationen att komma överens om en väg framåt.
Om lagstiftning inte antas för att upphäva eller ändra ACA kommer det att förbli landets lag. Men dess framtid är mycket beroende av åtgärder som Trump-administrationen kan vidta.
Försäkringsgivare har noterat i flera månader att de måste se några marknadsstabiliseringsåtgärder införas för att fortsätta erbjuda täckning under 2018. Två försäkringsgivare - Humana och Iowas Wellmark - har redan meddelat att de inte kommer att delta i ACA- enskild marknad nästa år, och andra kan följa efter om de tycker att det finns för mycket osäkerhet vad gäller vad som händer härnäst.
House v. Price: Den kostnadsdelande subventionen
ACA: s subventioner för kostnadsdelning är för närvarande föremål för en rättegång (House v. Price, tidigare House v. Burwell) som inlämnades av House Republicans 2014. Lagstiftarna (som ironiskt nog inkluderade Tom Price, som representerade Georgiens 6: e distrikt i huset tidigare) att bli nominerad av Trump för att leda HHS, där han nu är svaranden i målet) hävdar att kostnadsdelningsstödet finansieras olagligt, eftersom pengarna inte fördelades genom lagstiftning. Deras färg hade förtjänst och en tingsrättdomare dömde till deras fördel i maj 2016.
Obama-administrationen överklagade, vilket höll de kostnadsdelningsstöd som flödade till försäkringsbolag under tiden. Sedan efter att Trump vann valet bad husrepublikanerna att fallet skulle sättas i väntan medan de redogjorde för ACA: s framtid.
Om husrepublikanerna tappar ärendet, eller om kongressen beslutar att överföra lagstiftning till lämplig finansiering för kostnadsdelningsstöd, skulle huset mot prisfrågan försvinna. Å andra sidan, om Trump-administrationen skulle tappa överklagandet som Obama-administrationen inledde, skulle den enskilda marknaden uppleva en omfattande kollaps (försäkringsgivarna har en flyktluckklausul i sina kontrakt med HealthCare.gov som gör det möjligt för dem att lämna börsen om kostnader -delningssubventioner elimineras).
Marknadsstabiliseringsinsatser
I februari 2017 föreslog HHS en rad regeländringar som syftade till att stabilisera den enskilda marknaden. Men samtidigt har Trump: s första verkställande order som uppmanar federala byråer att vara mild i sin efterlevnad av ACA motsatt effekt.
Som ett exempel hade IRS planerat att vara strängare när det gäller hur de behandlade skattedeklarationer för 2016 med avseende på ACA: s individuella mandat. Men efter den verkställande ordern vände de sig om det och behandlar avkastningen på samma sätt som de gjorde tidigare år. Allt som tjänar till att försvaga det enskilda mandatet försvagar i slutändan stabiliteten på försäkringsmarknaderna, eftersom färre friska människor registrerar sig för täckning.
