Förstå undantag för sjukförsäkring och kreditvärdig täckning

Många amerikaner har hälsorelaterade problem som försäkringsbolagen kan definiera som befintliga förhållanden. Ett redan existerande tillstånd är ett hälsoproblem som finnsinnandu ansöker om en sjukförsäkring eller anmäler dig till en ny hälsoplan.

I slutet av dagen är privata försäkringsbolag och hälsoplaner företag som är inriktade på deras ekonomiska resultat. Det är därför i deras bästa intresse att utesluta personer med befintliga förhållanden, införa en väntetid innan täckningen startar eller ta ut högre premier och out-of-pocket-kostnader för att täcka personer med befintliga villkor eftersom dessa människor sannolikt kommer att kosta försäkringsgivaren mer i skadekostnader.

Men sådana bestämmelser är impopulära och gör det svårare för människor att få hälsotäckning, varför olika statliga och federala regler har reglerat denna fråga på de flesta försäkringsmarknader.

Ett redan existerande tillstånd kan vara något så vanligt som högt blodtryck eller allergier, eller lika allvarligt som cancer, typ 2-diabetes eller astma - kroniska hälsoproblem som drabbar en stor del av befolkningen.

Före 2014, i de flesta stater, kan en individuell marknadshälsoplan (den typ du köper själv, i motsats till att få från en arbetsgivare) neka täckning för allt som är relaterat till ditt befintliga tillstånd, debitera dig högre premier baserat på din medicinska historia , eller till och med avvisa din ansökan helt.

Om du registrerade dig i en arbetsgivares plan, stod du inför potentiella väntetider för befintlig täckning om du inte hade behållit kontinuerlig täckning innan du registrerade dig i den nya planen.

The Affordable Care Act och redan existerande förhållanden

Ett av kännetecknen i lagen om patientskydd och prisvärd vård som undertecknades i lag i mars 2010 var att undanröja befintliga tillståndskrav som infördes av hälsoplaner.

Från och med september 2010 kunde barn under 19 år med befintliga förhållanden inte nekas tillgång till sina föräldrars hälsoplan, och försäkringsbolag fick inte längre utesluta befintliga förhållanden från ett barns hälsotäckning.

Från och med januari 2014 krävdes att alla nya större medicinska hälsoplaner (inklusive de som såldes i börsen samt planer som såldes utanför börsen) skulle garanteras, vilket innebär att befintliga förhållanden inte längre kan beaktas när en sökande registrerar sig.

Premien kan bara variera beroende på ålder, postnummer, tobak och familjestorlek. Så en person mitt i cancerbehandling kommer att betala samma premie som sin granne i samma ålder som är helt frisk, och cancerbehandlingarna kommer att omfattas av den nya hälsoplanen.

Senare i den här artikeln tar vi en titt på utvidgningen av planer som inte är större medicinsk täckning (och som fortsätter att utesluta befintliga förhållanden) under Trump-administrationen. Men först, låt oss ta en titt på hur befintliga förhållanden behandlades innan ACA: s reformer trädde i kraft:

Det ex-existerande tillståndsuteslutningen före ACA

Pre-ACA, ett redan existerande tillstånd kan påverka din sjukförsäkringsskydd. Om du ansöker om försäkring på den enskilda marknaden skulle vissa sjukförsäkringsbolag acceptera dig villkorligt genom att tillhandahålla en existerande period för uteslutning av tillstånd eller en fullständig uteslutning av det befintliga tillståndet.

Även om hälsoplanen hade accepterat dig och du betalade dina månatliga premier, hade du inte haft täckning för någon vård eller tjänster relaterade till ditt redan existerande tillstånd.

Beroende på policyn och ditt statliga försäkringsbestämmelser kan denna uteslutningsperiod sträcka sig från sex månader till en permanent uteslutning.

Individuella marknadsplaner: Lori var till exempel en 48-årig frilansförfattare och fick hälsotäckning på den enskilda marknaden före ACA. Hon har högt blodtryck som var väl kontrollerat på två mediciner. Hon bestämde sig för att köpa en egen sjukförsäkring som inkluderade läkemedelsskydd.

Den enda överkomliga hälsoplan som hon kunde hitta hade en uteslutningsperiod på 12 månader för sitt höga blodtryck. Under de första 12 månaderna av hennes policy nekades alla hennes påståenden (inklusive läkarbesök och mediciner) relaterade till hennes höga blodtryck. Men inom det första täckningsåret fick hon också influensa och en urinvägsinfektion, som båda var helt täckta eftersom de inte fanns tidigare förhållanden.

Även om tillfälliga existerande perioder för uteslutning av tillstånd användes var det också vanligt att se permanenta existerande tillståndsuteslutningar på den enskilda sjukförsäkringsmarknaden. Under dessa undantag skulle det befintliga villkoret aldrig täckas av planen.

En person som bröt en arm vid en snowboardolycka i tonåren och slutade med en titanstav i armen kunde ha erbjudits en plan på den enskilda marknaden senare, men med en permanent uteslutning av allt som rör "intern fixering" (dvs stången och eventuell extra hårdvara) i armen.

När ACA antogs antogs redan existerande tillståndsundantag mindre och försäkringsräntor ökade oftare. Så i exemplet med Lori ovan kunde ett sjukförsäkringsbolag ha gått med på att täcka Lori fullt ut (inklusive hennes högt blodtryck), men med en premie som var 25 procent eller 50 procent högre än standardräntan för någon i hennes ålder.

Eftersom ACA har implementerats är förhållanden inte längre en faktor för prissättning eller behörighet, och försäkringsansökningar frågar inte längre om sjukdomshistoria när människor anmäler sig.

Arbetsgivarsponserade planer: Om du fick en försäkring på ditt jobb, beroende på din arbetsgivare och de hälsoplaner som erbjuds, kan du ha haft en existerande uteslutningsperiod. Uteslutningsperioden var dock begränsad till 12 månader (18 månader om du anmälde dig sent till hälsoplanen) och gällde endast hälsotillstånd för vilka du sökte behandling under de sex månaderna innan du registrerade dig i hälsoplanen (dessa förbättrade skydd under arbetsgivaren -sponsorerade hälsoplaner berodde på HIPAA, som diskuteras nedan).

Till exempel fick den 34-årige Mike ett nytt jobb efter att ha varit arbetslös och oförsäkrad i nästan ett år. Hans nya företag tillät anställda att delta i sin hälsoplan i slutet av den första löneperioden. Mike hade mild astma och drabbades av en knäskada när han spelade basket när han var i 20-talet.

Under de sex månader som föregick den tid då han anmälde sig till sin arbetsgivares hälsoplan hade han inga läkarbesök och tog ingen medicin. Han utsattes därför inte för någon uteslutningsperiod för sina redan existerande förhållanden.

Strax efter att han började arbeta förvärrades hans astma, men han var helt täckt av all sin astmarelaterade vård eftersom det inte ansågs vara ett redan existerande tillstånd eftersom han inte hade fått behandling för det under sex månader före inskrivningen. i sin arbetsgivares plan.

Nu när ACA har implementerats spelar det inte längre någon roll om Mike hade täckning innan han gick med i sin nya arbetsgivarplan eller om han sökte behandling för medicinska tillstånd under månaderna innan han gick med i planen - hans redan existerande villkor täcks på något sätt .

HIPAA och kreditvärdig täckning

1996 godkände kongressen Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), en lag som ger ett betydande skydd för dig och dina familjemedlemmar, särskilt när du anmäler dig till en plan som erbjuds av en arbetsgivare. Dessa skydd inkluderar:

• Begränsningar för användning av existerande tillståndsundantag i arbetsgivarsponserade hälsoplaner.
• Förhindrar arbetsgivarsponserade hälsoplaner från att diskriminera dig genom att neka dig täckning eller debitera dig mer för täckning baserat på din eller en familjemedlems hälsoproblem.
• Garanterar vanligtvis att om du köper sjukförsäkring kan du förnya din täckning oavsett hälsoförhållanden i din familj.

Även om HIPAA inte gäller i alla situationer, gjorde lagen det lättare för människor att byta från en arbetsgivarsponserad hälsoplan till en annan, oavsett befintliga förhållanden.

Och även om HIPAA-skydd inte sträckte sig till privatpersons marknadstäckning, hade vissa stater antagit förordningar som gjorde det möjligt för HIPAA-berättigade individer att köpa garanterad emissionstäckning på den enskilda marknaden (HIPAA-stödberättigande innebär att personen hade minst 18 månaders krediterbar täckning utan en lucka på mer än 63 dagar, och den senaste krediterade täckningen var enligt en arbetsgivarsponserad plan, en regeringsplan eller en kyrklig plan. Dessutom måste individen ha uttömt COBRA om den var tillgänglig och kan inte vara berättigad för Medicare eller Medicaid).

Men i de flesta stater, före 2014, om HIPAA-berättigade individer behövde köpa en egen sjukförsäkring och hade befintliga förhållanden, var deras enda garanterade utfärdande alternativ den statliga högriskpoolen.

Trots Trump-administrationen och republikanerna i kongressen (utan framgång) försökte upphäva och ersätta ACA 2017, skulle ACA-upphävande inte ha påverkat HIPAA, som föregick ACA med nästan två decennier.

Krediterbar täckning

En viktig egenskap hos HIPAA är känd som kreditvärdig täckning. Krediterbar täckning är sjukförsäkringsskydd som du hade innan du registrerade dig i din nya hälsoplan, så länge den inte avbröts av en period på 63 eller fler dagar.

Den tid du hade "kreditvärdig" sjukförsäkringsskydd kunde användas för att kompensera för en existerande tillståndsuteslutningsperiod i din nya arbetsgivarsponserade hälsoplan innan ACA eliminerade befintliga uteslutningsperioder för tillstånd.

Slutsatsen: Om du hade minst 18 månaders hälsotäckning vid ditt tidigare jobb och du anmälde dig till din nya arbetsgivarsponserade hälsoplan utan en paus på 63 dagar eller mer, kunde din nya hälsoplan inte utsätta dig för en pre- exkludering av befintligt tillstånd. Detta konsumentskydd fanns redan före ACA och försök att upphäva och ersätta ACA (2017 men också potentiella framtida insatser) skulle inte påverka denna bestämmelse, eftersom den är en del av HIPAA snarare än ACA .

Till exempel bestämde Greg sig för att byta jobb för bättre marknadsföringsmöjligheter. Han arbetade med en rekryterare och hittade ett nytt jobb, som han började två veckor efter att han lämnat sin tidigare tjänst. Hans nya jobb erbjöd en liknande sjukförsäkring, tillgänglig efter den första arbetsmånaden, och han anmälde sig till en familjeplan. Trots att Greg hade god hälsa hade hans fru typ 2-diabetes och ett av hans barn hade astma.

Greg hade arbetat för sitt tidigare företag i två år, under vilken tid hans familj täcktes av den arbetsgivarens plan. Han hade ingen täckning under de två veckorna han var mellan jobb och den första månaden av sitt nya jobb, men hans oförsäkrade varaktighet var mindre än 63 dagar. Så trots de redan existerande hälsotillstånden i hans familj kunde Gregs hälsoplan inte införa en existerande period för uteslutning av tillstånd.

Nu när ACA har implementerats kan Gregs arbetsgivare inte införa ett befintligt tillstånd som väntar på nya anmälda, oavsett deras medicinska historia eller sjukförsäkringshistoria. Men även utan ACA skulle Gregs familj ha skyddats från existerande tillstånds undantag och väntetider tack vare HIPAA.

Befintliga förhållanden och Trump-administrationen

År 2016 bedrev tidigare president Trump ett löfte om att upphäva och ersätta ACA. Han tillträdde med en republikansk majoritet i både kammaren och senaten, och republikanska lagstiftare hade drivit på att ACA skulle upphävas under Obama-administrationens tid.

Men när verkligheten med upphävandet var inom räckhåll kunde republikanska ledare i kongressen inte samla tillräckligt med stöd för att klara någon av ACA: s upphävande av lagförslag som övervägdes 2017. Huset godkände American Health Care Act för att upphäva delar av ACA, men flera versioner av lagförslaget misslyckades med att passera i senaten så åtgärden antogs aldrig.

ACA har inte upphävts: Från och med 2021 var den enda bestämmelsen i ACA som upphävdes individuellt mandatstraff, med upphävande från och med 2019. Människor som var oförsäkrade 2018 är fortfarande föremål för en straff, men de som inte var försäkrade under 2019 och därefter kommer inte att drabbas av straff, såvida inte deras stat genomför en sådan. (Massachusetts hade redan ett individuellt mandat före ACA; DC, New Jersey, Rhode Island, Kalifornien och Vermont har alla individuella mandat från och med 2020.)

Några av ACA: s skatter (skatten på medicintekniska produkter, Cadillac-skatten och hälsoförsäkringsskatten) upphävdes av kongressen 2019, med upphävandena gällande 2020 och 2021.

Och alla ACA: s konsumentskydd, inklusive bestämmelser som rör befintliga förhållanden, är intakta från och med 2018. I själva verket var det samlingsskrik om befintliga tillståndsbekymmer som dömde ACA: s upphävande av ansträngningar 2017, med miljontals människor som kontaktar lagstiftare och uttrycker oro för att försvagning eller upphävande av ACA skulle återvända till de dagar där existerande tillståndsuteslutningar och påträngande sjukdomshistoriska frågor gällde sjukförsäkringsapplikationer.

Planer som utesluter befintliga förhållanden blir allt vanligare på grund av nya federala regler. För närvarande är ACA intakt och stora lagstiftningsansträngningar för att upphäva och ersätta det har i stor utsträckning satts upp. Det kommer sannolikt att vara fallet i åtminstone de kommande åren sedan demokraterna återigen fick kontroll över representanthuset i valet 2020.

Trump-administrationen implementerade nya föreskrifter som gjorde icke-ACA-kompatibel hälsotäckning mer tillgänglig. Detta inkluderar föreningshälsoplaner för småföretag och enmansföretag och kortsiktiga hälsoplaner för enskilda.

Föreningshälsoplaner: Med utökad tillgång till föreningshälsoplaner, föreslagna av Trump-administrationen i början av 2018 och slutförda i juni 2018, kan små grupper och egenföretagare få täckning enligt regler för stora grupper, som är mycket mer avslappnade än en liten grupp och individuella marknadsregler när det gäller att följa ACA.

När det gäller befintliga förhållanden behöver stora gruppplaner inte omfatta täckning för alla ACA: s väsentliga hälsofördelar, och stora gruppförsäkringsgivare kan basera premier på gruppens medicinska historia, vilket inte är tillåtet på enskilda eller små gruppmarknader .

Kortsiktiga hälsoplaner: Dessutom tillåter de nya reglerna för kortsiktiga hälsoplaner, som slutfördes i augusti 2018 och trädde i kraft i oktober 2018, försäkringsbolag att erbjuda "kortsiktiga" planer med initiala villkor på upp till 364 dagar och total varaktighet, inklusive förnyelser, på upp till tre år.

Stater kan fortfarande införa strängare regler, och ungefär hälften av staterna gör det (du kan klicka på ett tillstånd på denna karta för att se hur kortsiktiga hälsoplaner regleras inom staten). Men i stater som inte har egna regler kan korttidsplaner potentiellt ses som ett alternativ till större medicinsk sjukförsäkring - om än ett alternativ som erbjuder mycket mindre robust täckning, men till ett lägre pris.

Upp till 364-dagars-definitionen användes redan på federal nivå före 2017, men Obama-administrationen ändrade definitionen så att kortsiktiga planer inte kunde ha mer än tre månader (Obama Admin-regeln slutfördes 2016 men trädde inte i kraft förrän 2017). Men den nya regeln som tillåter kortsiktiga planer att ha en total varaktighet på upp till tre år var ny under Trump-administrationen.

Detta är viktigt eftersom korttidsplaner alltid har undantagits från ACA: s regler. De kan och baserar stödberättigande på sjukdomshistoria, och de tenderar att ha heltäckande undantag för allt som är relaterat till ett redan existerande tillstånd.

Att låta människor behålla dessa planer i upp till tre år (i stater där försäkringsgivare erbjuder det alternativet) innebär att fler kommer att ha täckning under planer som inte täcker befintliga förhållanden.

Dessa planer kommer naturligtvis bara att tilltala friska människor och lämna sjukare människor i den ACA-kompatibla försäkringspoolen. Det kommer i sin tur att öka premierna på den ACA-kompatibla marknaden (detta var en tydligt definierad faktor som ledde till räntehöjningar för den enskilda marknadens sjukförsäkring 2019). Men de ACA-kompatibla planerna kommer att fortsätta att täcka befintliga förhållanden.

Redan innan Obama-administrationen begränsade kortsiktiga planer till tre månader, tillät vissa stater dem inte alls, och andra stater begränsade dem till sex månaders varaktighet (antalet stater med begränsningar för kortvariga planers varaktighet har ökade 2018, med flera stater som pressade tillbaka mot de nya federala reglerna). Men oavsett tillgänglighet anses personer som köper korttidsförsäkring inte vara försäkrade i ACA: s ögon.

Kortvarig sjukvårdsförsäkring var föremål för ACA: s individuella mandatstraff. Men den sanktionen gäller inte längre från och med 2019, eftersom den blivit upphävd som en del av GOP-skatteräkningen. Så medan vissa människor kan ha skit bort från kortsiktiga planer före 2017 för att de ville undvika ACA: s individuella mandatstraff, gäller detta incitament inte längre från och med 2019.

För att vara tydlig kommer människor fortfarande att kunna få tillgång till individuell marknadstäckning som inkluderar ACA: s befintliga tillståndsskydd. Men när lagstiftningsförsök att upphäva ACA misslyckades började Trump-administrationen arbeta för att lindra reglerna via regleringsåtgärder. Och när planer som inte täcker befintliga förhållanden och / eller väsentliga hälsofördelar görs mer allmänt tillgängliga, åligger konsumenterna att se till att de förstår planen de köper.