När slutar COVID-19?

Inte sedan den spanska influensapandemin från 1918 har det skett en global hälsotillstånd som det nya koronaviruset (COVID-19). Den tidigare händelsen, som varade från mars 1918 till december 1920, slutade infektera 500 miljoner människor och dödade ungefär 17,4 miljoner över hela världen. Ansträngningar för att undvika en liknande olycka har lett till oöverträffade krav på social distansering, obligatoriska låsning och stängning av skolor och företag att försöka begränsa COVID-19-infektioner.

Med stater som nu börjar "plana ut kurvan" på deras infektionshastigheter, ser många fram emot större frågor, inklusive när och hur avstängningarna kommer att sluta, om sjukdomen kommer att dyka upp igen och när forskare kommer att kunna officiellt förklara att COVID-19 är inte längre en nödsituation för folkhälsan.

Verywell / Hugo Lin

Avsluta lockdowns

Med tanke på att lite var känt om COVID-19 när sjukdomen först identifierades hade folkhälsovården inget annat val än att förklara ett undantagstillstånd när epidemin blomstrade in i en fullblodspandemi den 11 mars 2020. Detta inkluderade utfärdande av obligatoriska hemma-beställningar och restriktioner.

Med bevis för att låsning har börjat stoppa spridningen av infektion - undvika tidigare förutsägelser om 2,2 miljoner amerikanska dödsfall om ingenting gjordes - måste hälsotjänster nu kämpa med hur man kan lyfta ordern på ett sätt som gör det möjligt för företag att öppna och människor att återgå till det normala livet utan att riskera en rebound i infektioner.

Statlig vägledning

Som med de första hemma-beställningarna har protokollen för att upphäva statliga och kommunala låsning varierat beroende på plats. Medan vissa guvernörer redan har vidtagit åtgärder för att öppna parker och vissa företag, andra är felaktiga på sidan av försiktighet och tar en längre sikt.

Bland dem som efterlyser ett uppmätt tillvägagångssätt är Kaliforniens guvernör Gavin Newsom som den 14 april utfärdade sex kriterier som måste uppfyllas innan mandatbegränsningar kan tas bort i sin helhet:

1. System måste finnas på plats för att testa och spåra infektionskällorna och stödja dem som har smittats eller exponerats.
2. System måste finnas på plats för att förhindra infektion hos äldre människor och personer med risk för svår sjukdom.
3. Statliga och kommunala ledare måste se till att sjukhus och hälsosystem kan hantera en plötslig ökning av nya infektioner.
4. Förmågan att utveckla effektiva läkemedel för att underlätta symtomen och hjälpa till att återhämta sig. De måste kunna tillgodose allmänhetens efterfrågan.
5. Företag, skolor och barnomsorgsanläggningar måste följa riktlinjerna för social distansering.
6. Staten måste ha förmågan att identifiera när man ska införa restriktioner och hålla hemma beställningar om och när det behövs.

Tills dessa kriterier är uppfyllda kommer en viss nivå av begränsningar för offentlig mat, socialt samarbete, konferens- och sportmöten och klassrumsstorlekar att bibehållas i Kalifornien. Direktivet överensstämmer mer eller mindre med de som utfärdades av Världshälsoorganisationen (WHO) samma dag.

Vita husets vägledning

Vita huset utfärdade sina "Riktlinjer för att öppna upp Amerika igen" den 16 april. Vita husets plan var mer specifik inom sin tidsram och tillät lagstiftare att öppna skolor och företag igen före den 1 maj baserat på en ihållande nedgång i nya infektioner under en 14- period (kallas "gating criteria"). Planen placerar bördan av testning, kontaktspårning och att hålla sjukhus utrustade på stater.

Med varje 14-dagars nedgång i infektionshastigheten rådde Vita huset statliga och medborgerliga ledare att upphäva sina avstängningar i tre faser:

• Fas 1: Om det ursprungliga grindningskriteriet är uppfyllt är det tillåtet att samla upp till 10. Restauranger, biografer, idrottsarenor och platser för tillbedjan kan öppnas igen om sanitet och sociala distansåtgärder är på plats. "Distansarbete" och en begränsning av affärsresor skulle uppmuntras. Skolor, daghem, läger och gemensamma arbetsområden skulle förbli stängda och besök på äldreomsorg skulle fortfarande vara förbjudna.
• Fas 2: Om gating-kriteriet är uppfyllt under en andra tvåveckorsperiod är samlingar på upp till 50 tillåtna. Skolor, läger och barnomsorgsanläggningar kan öppnas igen. De äldre och medicinskt utsatta befolkningarna skulle fortfarande uppmuntras att skydda hemma. Icke nödvändiga resor kan återupptas.
• Fas 3: Om gating-kriteriet uppfylls i ytterligare två veckor kan arbetsplatsbegränsningen upphävas. Besök på äldreomsorg kan återupptas med lämpliga hygienåtgärder på plats. Äldre och andra medicinskt utsatta personer kan återuppta offentliga interaktioner med lämplig hygien och social distansering.

Stater själva har i slutändan ordet om de följer dessa riktlinjer och när de ska öppna.

Både Vita husets och Kaliforniens tillvägagångssätt har sina anhängare och motståndare och väcker rimliga frågor om deras konsekvenser och risker.

Med Kalifornien-planen är det oklart vad som skulle innebära att utveckla en "effektiv behandling" och med Vita husets planer är det oklart om fas 3 skulle möjliggöra packade stadioner eller vilka risker obehindrat resande kan ha vid sjukdomsåterkomst.

Risk för framtida utbrott

När forskare kämpar för att förstå COVID-19 har många börjat se tillbaka på lärdomar från tidigare pandemier.

Medan COVID-19 och den spanska influensan är olika enheter och inte ens tillhör samma familj av virus, delar de likheter i sina överföringsformer och hur immunsystemet reagerar på dem.

Lektioner från den spanska influensan

Under den spanska influensapandemin 1918 drabbade sjukdomen det globala samfundet i vågor. Den första vågen våren 1918 var inte olik vad du förväntar dig av årlig influensa, med liknande infektions- och dödshastigheter. I augusti det året slog en andra, dödligare våg efter första världskrigets troppsrörelser över Europa, Ryssland, Asien, Afrika, Australien och Amerika. Efter det för tidiga upphävandet av nationella karantäner i januari 1919 slog en tredje våg. Hälsotjänstemän förklarade kontroll i december 1920.

Den spanska influensan antas ha orsakats av plötsliga mutationer av H1N1-viruset, som vissa säger inträffade mellan den första och andra vågen, sannolikt i USA. Det eventuella försvinnandet av spansk influensa kan vara ett resultat av mutationer som försvagat viruset men är mer sannolikt på grund av adaptiv flockimmunisering där exponering för viruset gav immunitet för stora befolkningsgrupper.

Adaptiv immunitet är en typ av immunitet som utvecklas som svar på en infektion. Efter att en infektion har rensats kommer kroppen att lämna efter immunceller (som kallas minne B-celler) som ser efter sjukdomens återkomst och agerar snabbt när det gör det. Flockimmunitet tillämpar denna adaptiva immunitet på en grupp människor.

Adaptiv flockimmunitet framgår delvis av historiska register där Köpenhamn, en stad som drabbats av den första vågen av H1N1, kom från den spanska influensapandemin med en dödlighet på 0,29%, ungefär tio gånger mindre än dödsgraden som upplevs någon annanstans .

Förväntningar med COVID-19

Även om det är för tidigt att föreslå att samma mönster kan dyka upp med COVID-19, antyder erfarenhet av spansk influensa och andra stammar av koronavirusutbrott (inklusive SARS 2003 och MERS 2012, 2015 och 2018) att adaptiv immunitet kommer att spela en central roll i om sjukdomen kommer att återhämta sig och till vilken nivå.

Med spansk influensa gav adaptiv flockimmunisering dem som överlevde infektion ett immunförsvar mot viruset om de exponerades på nytt. Det finns bevis för att samma skulle inträffa hos de som smittats under den nuvarande COVID-19-pandemin.

Enligt forskning från Chinese Academy of Medical Science kunde apor som smittats med COVID-19 inte kunna smittas igen när de utsattes för en andra dos av viruset.

Detta borde inte innebära att COVID-19 kommer att agera på exakt samma sätt eller att omfattande flockimmunisering - en taktik som ursprungligen bedrevs av Storbritannien och aktivt bedrivs i Sverige - är ett rimligt alternativ med tanke på det lilla vi vet om COVID-19.

Det finns faktiskt bevis för att koronavirus kan rikta in sig på och döda många av de främsta cellerna som ger upphov till adaptiv immunitet, vilket tyder på att återinfektion är möjlig, åtminstone hos vissa människor.

Vad det föreslår är att bördan av kontroll läggs på utbredda skydd på plats, som syftar till att förhindra infektioner, eller ett vaccin om viruset kommer upp igen.

COVID-19-vacciner: Håll dig uppdaterad om vilka vacciner som finns, vem som kan få dem och hur säkra de är.

Hur den andra vågen kan se ut

Ser vi framåt förbereder folkhälsotjänstemän sig för att COVID-19 ska återvändas under senare delen av 2020. Hur denna andra våg kan presentera sig är öppen för spekulationer. Det är inte helt orimligt att föreslå att framtida utbrott kan vara mindre allvarliga, delvis för att flockimmunitet, oavsett om det är avsiktligt eller inte, sannolikt kommer att ha gett stora delar av befolkningen immunisering.

Dessutom verkar COVID-19 inte muteras lika snabbt som influensa, vilket betyder att det är mindre ett "rörligt mål" för vaccinutvecklare och kanske inte behöver ett nytt vaccin varje år. Samtidigt betyder det att det är osannolikt att COVID-19 kommer att muteras till en mindre allvarlig stam när som helst.

Något som kan komplicera en andra våg är om den skulle sammanfalla med utbrottet av säsongsinfluensa. Det finns tidiga tecken på saminfektion av COVID-19 och influensa hos en 69-årig man i Kina i januari. Medan saminfektion fortfarande anses vara ovanlig, avslöjade den kinesiska undersökningen att den helt enkelt kan vara under diagnos på grund av svårigheter att differentiera de samtidigt förekommande virusen.

Vidare är det okänt om saminfektion i sig skulle göra andningssymptom värre, även om detta kan vara troligt om den kommande influensastammen är särskilt virulent och kan fästa vid celler i nedre luftvägarna (snarare än de övre luftvägarna, eftersom det oftare gör). H1N1-influensa, förknippad med både spansk influensa och svininfluensapandemin från 2009, är en sådan undertyp som är känd för att bete sig på detta sätt.

Hälsorådgivning

Med tanke på sannolikheten för att COVID-19 kommer tillbaka under influensasäsongen 2020-2021 är det dubbelt så viktigt att få ditt årliga influensavillstånd, vanligtvis runt oktober såvida inte din läkare säger något annat.

Avsluta pandemin

Med tanke på vad vi vet om COVID-19 finns det två huvudsakliga sätt att pandemin kan antingen stoppas eller kontrolleras. Det första scenariot är att genomföra ännu strängare folkhälsoåtgärder för att förhindra att alla infektioner uppstår. Den andra är att utveckla ett vaccin.

Politikutmaningar

Stränga folkhälsoåtgärder slutade slutligen SARS-epidemin 2003 (som till slut dödade 774 personer med en dödlighet på 9%). Genom att agera snabbt och begränsa smittspridningen kunde hälsoombud tvinga viruset till reträtt. Med inga värdar att infektera dog viruset snabbt ut och har inte sett sedan 2004.

Med tanke på den globala spridningen av COVID-19 (och bevis för att viruset kan vara mer överförbart än SARS) är det osannolikt att samma tillvägagångssätt skulle fungera idag. Det lämnar utvecklingen av ett vaccin som högsta prioritet bland forskare och hälsoombud.

Vaccinutmaningar

I en idealisk värld skulle ett COVID-19-vaccin ge nivåer av immunskydd som åtminstone är lika med det årliga fyrfaldiga influensavaccinet (ungefär 45%). Obs: Denna frekvens varierar år för år och är ibland mycket högre än 45%. Även om effektnivåerna är betydligt låga, kan vaccinet fortfarande anses livskraftigt för äldre och andra högriskgrupper.

En stor utmaning för utvecklingen av ett vaccin är själva virusets struktur. COVID-19 klassificeras som ett enkelsträngat RNA-virus med positiv känsla tillsammans med SARS-viruset, MERS-viruset, hepatit C-viruset (HCV), West Nile-viruset (WNV) och denguevirus. Av dessa är det bara denguefeber som har ett effektivt vaccin.

Däremot har utvecklingen av ett MERS-vaccin (troligen den modell som många forskare kommer att basera sin design på) hindrats av bristen på immunsvar där det behövs mest, nämligen i slemhinnevävnaderna i övre luftvägarna. Ett generaliserat immunsvar, även om det är användbart, kanske inte räcker för att förhindra COVID-19 från att binda sig till lokala andningsceller och orsaka infektion. Denna lärdom lärde sig av de senaste vaccinsvikt, inklusive sådana som var avsedda att förhindra respiratoriskt syncytialvirus (RSV ).

Detta tyder inte på att utvecklingen av ett COVID-19-vaccin kommer att vara långsam eller dröja i flera år eller årtionden. Det har faktiskt gjorts framsteg med MERS-vaccinet de senaste åren, och aggressiv finansiering kan stimulera till ett större globalt samarbete.

Men även med snabbspårning av kliniska prövningar på människor är alla förslag om att ett vaccin kommer att vara marknadsfärdigt om 18 månader troligen alltför optimistiska. I slutändan, oavsett vilken kandidat som kommer fram som frontlöpare, måste han övervinna flera hinder innan den kan godkännas.

För att ett COVID-19-vaccin ska anses vara livskraftigt, måste det vara säkert, enkelt att leverera (helst med en enda dos), överkomligt, transportabelt, stabilt och kunna produceras snabbt i global skala.

Fyllning av luckor i forskning

I avsaknad av ett COVID-19-vaccin, till och med ett blygsamt effektivt, det enda som fårförändring av allmän ordning är forskning. Detta skulle bland annat kräva en sann dödlighet och en exakt sjukdomsprevalens (antalet fall i en viss population vid en given tidpunkt).

Att uppskatta dessa saker på höjden av en pandemi är svårt och kan orsaka missuppfattningar och väcka tvivel hos allmänheten eftersom rapporter kontinuerligt uppdateras och data förändras ständigt. Medan de ursprungliga uppgifterna från Wuhan, Kina, till exempel citerade dödsfallet COVID-19 på 5,45%, har efterföljande studier bundit andelen närmare 1,4%.

Dessa statistiska förändringar är varken motstridiga eller resultatet av bristfällig forskning.Det är helt enkelt att testansträngningar, särskilt i USA, huvudsakligen har begränsats till de som är sjuka eller på sjukhus. Än så länge är det okänt hur många asymptomatiska (symptomfria) eller subkliniska (minimalt symtomatiska eller asymptomatiska) infektioner det finns jämfört med bekräftade.

Vissa forskare föreslår att för varje bekräftat COVID-19-fall finns det 5 till 10 som antingen är asymptomatiska / minimalt symtomatiska och odiagnostiserade. Om så är fallet kan de cirka 750 000 infektioner som rapporterats i USA under senare delen av april vara närmare 4 miljoner, 8 miljoner eller mer.

Andra studier hävdar att den faktiska infektionsfrekvensen kan vara så mycket som 100 gånger högre i vissa hotspots, en teori som kan visa sig kusligt korrekt med tanke på tidiga rapporter om att 1 av 7 invånare i New York redan kan vara smittade.

Om det är korrekt kan det faktiska antalet fall i New York City vara närmare 1,8 miljoner i motsats till de 145 000 som för närvarande rapporteras.

Medan förändringar som dessa avsevärt skulle minska dödligheten bland amerikaner, skulle det troligen inte göra något för att leda den allmänna politiken på kort till medellång sikt. Även om den 5-procentiga dödligheten som ofta rapporteras i media skulle sjunka till, säg 1% (en siffra som är mer anpassad till NIH-uppskattningarna), skulle det fortfarande vara 10 gånger högre än 0,1% dödsfall sett med influensa.

Med bredare tester och en tydligare bild av förekomsten av COVID-19 kan hälsoombud börja bedöma hur realistiska alternativa interventioner (sådana partiella eller regionala avstängningar) kan vara.

Ett ord från Verywell

Så utmanande som COVID-19-pandemin har varit för många, tålamod och vaksamhet är de två saker som kommer att se dig under de kommande månaderna och åren. Snarare än att oroa sig för om pandemin kommer att återvända, gör ditt bästa för att följa riktlinjerna för folkhälsan och skydda dig mot infektion genom att hålla dig frisk, upprätthålla god hygienpraxis och få ditt årliga influensa-skott.

Med tid och uthållighet kommer världssamhället så småningom att vända på hörnet mot denna globala pandemi.