Försäkringskoder används av din hälsoplan för att fatta beslut om hur mycket du ska betala din läkare och andra vårdgivare. Vanligtvis kommer du att se dessa koder på din förklaring av fördelar och medicinska räkningar.
DNY59 / E + / Getty ImagesEn förklaring av förmåner (EOB) är ett formulär eller ett dokument som kan skickas till dig av ditt försäkringsbolag flera veckor eller månader efter att du hade en vårdtjänst som betalades av försäkringsbolaget.
Din EOB är ett fönster i din medicinska faktureringshistorik. Granska det noggrant för att se till att du faktiskt fick den tjänst som fakturerades, det belopp som din läkare fick och din andel är korrekt och att din diagnos och procedur är korrekt listade och kodade.
Betydelsen av försäkringskoder
EOB, försäkringsformulär och medicinska räkningar från din läkare eller sjukhus kan vara svåra att förstå på grund av användningen av koder för att beskriva utförda tjänster och din diagnos. Dessa koder används ofta istället för vanlig engelska och det kan vara användbart för dig att lära dig mer om dessa koder, särskilt om du har ett eller flera kroniska hälsoproblem.
Till exempel har miljoner amerikaner typ 2-diabetes tillsammans med högt blodtryck och högt kolesterol. Denna grupp människor kommer sannolikt att ha fler hälso- och sjukvårdstjänster än den genomsnittliga amerikanen och kommer därför att behöva granska fler EOB och medicinska räkningar.
Kodningssystem
Hälsoplaner, medicinska faktureringsföretag och vårdgivare använder tre olika kodningssystem. Dessa koder har utvecklats för att säkerställa att det finns ett konsekvent och pålitligt sätt för sjukförsäkringsföretag att behandla anspråk från vårdgivare och betala för vårdtjänster.
Nuvarande procedurterminologi
Nuvarande procedurterminologikoder (CPT) används av läkare för att beskriva de tjänster de tillhandahåller. Din läkare kommer inte att få betalt av din hälsoplan såvida inte en CPT-kod anges i ansökningsblanketten.
CPT-koder utvecklas och uppdateras av American Medical Association (AMA). Tyvärr ger AMA inte öppen åtkomst till CPT-koder. Läkare som använder koder måste köpa kodböcker eller onlineåtkomst till koder från AMA.
AMA-webbplatsen låter dig söka efter en kod eller namnet på en procedur, men organisationen begränsar dig dock till högst fem sökningar per dag (du måste skapa ett konto och logga in för att kunna använda sökningen funktion).
Dessutom kan din läkare ha ett ark (kallat ett mötesformulär eller "superbill") som listar de vanligaste CPT- och diagnoskoderna som används på hennes kontor. Läkarens kontor kan dela detta formulär med dig.
Några exempel på CPT-koder är:
- 99201: Kontors- eller annat polikliniskt besök för utvärdering och hantering av en ny patient
- 93000: Elektrokardiogram
- 36415: Insamling av venöst blod genom venpunktion (bloduttag)
Hälso- och sjukvård Common Procedure Coding System
Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) är det kodningssystem som används av Medicare. Nivå I HCPCS-koder är desamma som CPT-koder från American Medical Association.
Medicare upprätthåller också en uppsättning koder som kallas HCPCS nivå II. Dessa koder används för att identifiera produkter, förnödenheter och tjänster som inte ingår i CPT-koder, såsom ambulanstjänster och hållbar medicinsk utrustning (rullstolar och sjukhussängar), proteser, ortoser och förnödenheter som används utanför din läkarmottagning.
Några exempel på HCPCS-nivå II-koder är:
- L4386: Promenadskena
- E0605: Vaporizer
- E0455: Sygtält
Centers for Medicare och Medicaid Services underhåller en webbplats där uppdaterad HCPCS-kodinformation är tillgänglig för allmänheten.
Internationell klassificering av sjukdomar
Det tredje kodningssystemet är International Classification of Diseases, eller ICD-koder. Dessa koder, utvecklade av Världshälsoorganisationen (WHO), identifierar ditt hälsotillstånd eller din diagnos.
ICD-koder används ofta i kombination med CPT-koder för att säkerställa att ditt hälsotillstånd och de tjänster du fick matchar. Till exempel, om din diagnos är bronkit och din läkare beställde en röntgen i fotleden, är det troligt att röntgen inte kommer att betalas för eftersom det inte är relaterat till bronkit. En röntgen på bröstet är dock lämplig och skulle ersättas.
Några exempel på ICD-10-koder är:
- E66.0: Fetma på grund av överskott av kalorier
- F32.0: Mild depression
- S93.4: stukad fotled
En fullständig lista över diagnostiska koder (känd som ICD-10) finns att ladda ner från CMS-webbplatsen, och ICD10data.com gör det ganska enkelt att söka efter olika koder.
USA övergick från ICD-9 till ICD-10-koder 2015, men resten av världens moderna hälsovårdssystem hade implementerat ICD-10 många år tidigare. CPT-koder används fortfarande i kombination med ICD-10-koder (de visas båda på medicinska anspråk), eftersom CPT-koder är för fakturering, medan ICD-10-koder är för att dokumentera diagnoser.
Kodningsfel
Att använda de tre kodningssystemen kan vara betungande för en praktiserande läkare och upptagen sjukhuspersonal och det är lätt att förstå varför kodfel händer. Eftersom din hälsoplan använder koder för att fatta beslut om hur mycket du ska betala din läkare och andra vårdgivare, kan misstag kosta dig pengar.
Fel kod kan märka dig med ett hälsorelaterat tillstånd som du inte har (det finns fortfarande farhågor om att befintliga förhållanden återigen kan bli ett hinder för att få hälsotäckning under GOP-reformer för hälso- och sjukvård), orsaka överbetalning till din läkare och potentiellt öka dina egna kostnader, eller din hälsoplan kan förneka ditt anspråk och inte betala någonting.
Det är möjligt för din läkare, akutmottagningen eller sjukhuset att felkoda de tjänster du fick, antingen koda fel diagnos eller fel procedurer. Även enkla tryckfel kan få betydande konsekvenser.
Exempel på kodningsfel
Doug M. föll medan han joggade. På grund av smärta i fotleden gick han till sitt lokala akutrum. Efter en röntgen av hans fotled diagnostiserade ER-läkaren en stukad fotled och skickade Doug hem för att vila.
Flera veckor senare fick Doug en räkning från sjukhuset för mer än 500 dollar för röntgen på fotleden. När hans EOB anlände märkte han att hans hälsoplan nekade röntgenpåståendet.
Doug ringde sin hälsoplan. Det tog ett tag att rätta till ett fel som faktureraren gjorde i akuten. Hon lade av misstag fel nummer i Dougs diagnoskod och ändrade S93.4 (vrickad fotled) till S53.4 (sprained armbåge).
Dougs hälsoplan nekade påståendet eftersom en röntgen i fotleden inte är ett test som utförs när någon har en armbågsskada.
Ett ord från Verywell
Det finns flera steg i processen att fylla i och lämna in ett medicinskt anspråk. Längs vägen kan människor och datorer som är inblandade i processen göra misstag. Om ditt påstående har nekats, var inte blyg för att ringa både din läkarmottagning och din hälsoplan.
