Vad är profylaktisk kraniell bestrålning?

Profylaktisk kraniell bestrålning (PCI) är en typ av strålterapi som används för att förhindra spridning (metastas) av lungcancer från lungorna till hjärnan. Hjärnan är bland de vanligaste platserna för metastaser hos personer med avancerad lungcancer, tillsammans med lever, ben, binjurar och andra delar av lungan.

Sedan 2007 hade PCI varit allmänt accepterat som standard för vård för personer med småcellig lungcancer (SCLC), en ovanlig och aggressiv form av lungcancer. 2017 var tvivel om värdet av proceduren när studier publicerades iLancet Onkologidrog slutsatsen att PCI inte gjorde något för att förbättra överlevnadstiderna hos personer med omfattande SCLC, en avancerad form av SCLC.

Även om profylaktisk kraniell bestrålning fortfarande används framgångsrikt hos personer med SCLC i begränsad fas har dess användning minskat avsevärt de senaste åren.

Syftet med förfarandet

Småcellet lungcancer har en stark tendens att spridas till hjärnan. Även om kemoterapi vanligtvis är bra för att kontrollera sjukdomen (åtminstone ett tag), har läkemedlen svårt att tränga igenom blod-hjärnbarriären som omger och skyddar hjärnan. På grund av detta har cancerceller som kommer in i hjärnan en möjlighet att sprida sig.

Ungefär 10% av personer med SCLC har hjärnmetastaser vid diagnos, medan 50% kommer att utveckla hjärnmetastaser under sin sjukdom, enligt en översyn från 2017 iNuvarande onkologi.

Förebyggande kraniell bestrålning ("profylaktisk" som betyder förebyggande) är tänkt att minska oddsen för hjärnmetastasproliferation genom att förhindra tillväxt av cancercellerinnandet finns några tecken eller indikationer på metastaser.

PCI används ofta hos personer med SCLC i begränsad fas som har svarat på initial behandling med kemoterapi och strålbehandling. Ibland ordineras det också för personer med omfattande SCLC om det inte finns några tecken på hjärnmetastaser.

Bevis och kontroverser

I en studie från 2007 rapporterade den nederländska forskaren Ben Slotman och kollegor att PCI ökade ett års överlevnad hos personer med begränsad SCLC från 13,3% till 27,1% - en nästan tvåfaldig ökning - samtidigt som risken för hjärnmetastaser minskades med nästan trefaldig.

Ändå ökade medianöverlevnadstiden från 5,4 månader till endast 6,4 månader, en signifikant förbättring men som mildras av svårighetsgraden av biverkningar som många människor upplever.

Under de senaste åren har vissa forskare ifrågasatt om den utbredda användningen av PCI, särskilt hos personer med omfattande sjukdom, till och med är lämplig.

År 2017 visade den japanska forskaren Toshiashi Takahashi och kollegor att personer med omfattande SCLC faktiskt harlägreöverlevnadstider vid behandling med PCI jämfört med dem som lämnas obehandlade. Utredarna drog slutsatsen att PCI inte är ”nödvändigt” för personer med omfattande SCLC och att rutinövervakning av hjärnmetastaser med magnetisk resonanstomografi (MRI) är mer lämpligt.

I efterdyningarna av resultaten har användningen av PCI minskat avsevärt, enligt en studie från 2019 från University of Texas MD Anderson Cancer Center i Houston. Enligt utredarna erbjöd 78% av onkologerna PCI till patienter med omfattande SCLC före Takahashi-studien, och det antalet sjönk till 38% efter publicering av forskningen.

Risker och kontraindikationer

Förebyggande kraniell bestrålning kan spela en viktig roll för att förebygga hjärnmetastaser genom att döda metastaserande cancerceller i hjärnan.

Strålningsdosen är mycket lägre än den som används för att bota fasta tumörer men betydligt högre än den som används för avbildningstester som datortomografi (CT). Den upprepade exponeringen för strålning av denna nivå kan leda till neurotoxicitet där hjärnceller antingen störs eller permanent förstörs.

PCI orsakar inte bara kortvariga biverkningar utan kan leda till långvarig skada, varav en del kanske inte är uppenbara förrän månader eller år efter behandlingen.

De vanligaste kortsiktiga biverkningarna inkluderar:

• Huvudvärk
• Trötthet
• Håravfall (ofta permanent och fullständigt)
• Illamående och kräkningar
• Hudrodnad, skalning eller blåsor
• Aptitlöshet
• Viktminskning
• Svårighetssvårigheter

De långsiktiga effekterna kan vara djupare.

Forskning tyder på att mellan 30% och 60% av personer som genomgår PCI kommer att uppleva neurokognitiv nedgång, vilket manifesterar sig med minnesförlust, förvirring, synförändringar, oförmåga att koncentrera sig, ostadighet och nedsatt förmåga att utföra vardagliga uppgifter.

Risken tenderar att vara störst hos äldre, personer som tar läkemedel mot epilepsi och de som har diabetes eller har haft stroke.

Hos vissa människor kan PCI störa blodkärlen i hjärnan, orsaka "mikroblödningar" och öka risken för en ischemisk stroke.

Kontraindikationer

Trots detta har PCI relativt få kontraindikationer. Eftersom PCI kan försvaga blodkärlen i hjärnan används det aldrig hos personer med cerebrovaskulära tillstånd som stroke, aneurysmer och vaskulära missbildningar. Det används inte heller på personer med epilepsi, eftersom det kan öka frekvensen och svårighetsgraden av anfall.

PCI bör också undvikas hos personer med dålig prestandastatus, vilket innebär att de som inte kan ta hand om sig själva. Människor som har en kort livslängd bör också undvika PCI eftersom det sannolikt kommer att orsaka mer skada än nytta.

PCI används inte hos personer med icke-småcellig lungcancer (NSCLC), den vanligaste formen av sjukdomen, och det undviks alltmer hos personer med omfattande SCLC.

Innan proceduren

Beslutet att använda profylaktisk kraniell bestrålning är mycket personligt. På grund av den ökade risken för neurotoxicitet och neurokognitiv försämring måste fördelarna och riskerna noggrant vägas i takt med din långsiktiga prognos.

Dessutom kommer din läkare att behöva bedöma din prestationsstatus - vanligtvis rankad på en skala från 0 (helt aktiv) till 4 (helt inaktiverad) - för att avgöra om du kan tolerera behandling.

Om du är kandidat för PCI kommer du att planeras att träffa en specialist som kallas en strålningsonkolog som kommer att börja tidigt med förberedelserna och gå igenom proceduren.

Tidpunkt

PCI levereras i en serie behandlingar som ges en eller två gånger dagligen i fem dagar i veckan i upp till tre veckor. Varje strålbehandling tar bara några minuter, men med tanke på förberedelser och väntetid bör du förvänta dig att vara där i 45 minuter till en timme.

Om mer än en stråldos krävs, måste du vänta fyra timmar mellan doserna. Så obekvämt som detta kan tyckas finns det bevis för att metoden är mer effektiv.

Plats

Förebyggande kranial bestrålning utförs oftast i radiologienheten på ett sjukhus, även om det finns specialiserade radiologienheter i vissa cancerbehandlingscentra.

PCI utförs med en maskin som kallas en CT-simulator, som ser ut som en vanlig CT-skanner men ger en högre dos av fokuserad strålning.Maskinen består av en plattbädd som glider in och ut ur en munkformad portal som levererar strålningsdosen.

Vad ska man ha på sig

Eftersom du kan byta till en sjukhusrock, bör du bära bekväma kläder som du enkelt kan ta bort och ta på dig igen. Lämna smycken och andra värdesaker hemma. Glasögon och hårstycken måste också tas bort.

Mat och dryck

Det finns inga restriktioner för mat eller dryck i samband med PCI.

Kostnads- och sjukförsäkring

Kostnaden för PCI kan variera beroende på plats och anläggning men kan lätt kosta tiotusentals dollar. Idag är sjukförsäkringsbolagen mindre benägna att godkänna PCI för personer med omfattande SCLC och kommer nästan alltid att avvisa förfrågningar om användning hos personer med NSCLC.

För att beräkna dina out-of-pocket-utgifter, be om en kostnadsberäkning från radiologienheten och kontrollera vilken del du är ansvarig för baserat på copay / Coinsurance-schemat i din försäkringsplan (både före och efter självrisken). Du bör också kontrollera vad ditt max-max är; det här är det högsta beloppet du måste betala ur fickan för försäkringsåret.

Om kostnaderna för egen räkning är orimliga, fråga radiologienheten om de erbjuder en räntebetalningsplan eller ekonomiskt stödprogram. Större sjukhus är mer benägna att göra det.

Vad att ta med sig

Var noga med att ta med ditt körkort eller regerings-ID, ditt sjukförsäkringskort och en godkänd betalningsmetod om det krävs förskottsbetalning eller samförsäkringskostnad.

Simulering

Innan din första behandling planeras måste du delta i en planeringssession som kallas en simulering. Detta används för att beräkna rätt strålningsdos och kartlägga behandlingsområdet med både strålningsonkolog och strålterapeut.

För att säkerställa att ditt huvud är i rätt läge för varje behandling kommer en ansiktsform att skapas med ett gallerliknande termoplastiskt material som snabbt hårdnar vid uppvärmning. När ditt huvud är korrekt placerat på planbädden, kommer strålterapeuten att släta ut materialet i ansiktet och vänta tills det härdar. Hela processen tar cirka 30 minuter.

Män med ansiktshår måste raka ansikten helt för att säkerställa att formen är exakt.

Till skillnad från andra former av huvud- och nackstrålning, som riktar en fokuserad strålningsstråle på den exakta platsen för en tumör, levererar PCI ett mer generaliserat strålningssätt. Trots det kommer strålningsteamet att göra exakta mätningar och göra märken på ansiktsmasken för att säkerställa att andra vävnader förblir orörda.

Som en del av simuleringen kan strålningsteamet utföra en CT-skanning för att bekräfta det som kallas det informerade behandlingsområdet. Röntgenstrålar med låg dos (strålefilmer) kan hjälpa till att registrera ditt huvudposition när det är rätt placerat.

Under proceduren

Anlända minst 15 minuter i förväg på dagen för ingreppet för att registrera dig och bosätta dig i. PCI övervakas vanligtvis av strålterapeuten med hjälp av en radiologisk sjuksköterska.

Förberedelse

När du är registrerad kommer du att tas bakåt och du kan bli ombedd att klä av dig från midjan och uppåt. En sjukhusrock kommer att tillhandahållas för dig att byta till. Du kommer sannolikt att kunna lämna på dina byxor och strumpor, men du kan behöva ta av dig skorna.

Sjuksköterskan tar sedan din vikt och vitala tecken, som kommer att övervakas under hela PCI-behandlingen. Efter din första session kommer sjuksköterskan också att kontrollera om du upplever några biverkningar från föregående session.

Under hela proceduren

Förebyggande kraniell bestrålning är relativt enkel. När du väl har lagts i ryggläge (uppåt) på planbädden kommer strålterapeuten att placera ditt huvud korrekt och täcka det med den förgjutna ansiktsmasken.

Med de förinställda koordinaterna och strålningsdosen kan strålterapeuten genomföra hela proceduren bakom en skyddande skärm. En tvåvägs intercom låter dig kommunicera fram och tillbaka.

Flatbädden flyttas sedan på distans till CT-portalen, där strålningsdoser mellan 12 och 18 grå enheter (Gy) används. (Som jämförelse behandlas solida tumörcancer med 60 till 80 Gy, medan lymfom behandlas med 20 till 40 Gy.)

Du kommer att höra surlande ljud under proceduren men annars känner du ingenting.

Efterbehandling

När proceduren är klar tar du bort ansiktsmasken och du kan sätta på dig kläderna igen. Om du upplever biverkningar av något slag, meddela sjuksköterskan eller strålterapeuten.

De flesta kan köra sig hem efter att ha genomgått PCI.

Efter proceduren

Det är inte ovanligt att uppleva biverkningar med PCI-behandling, varav vissa kan förvärras när behandlingen fortskrider. Det finns vissa saker du kan göra för att hantera dem.

• Huvudvärk: Tylenol (paracetamol) är vanligtvis det bästa alternativet för behandling av huvudvärk. Aspirin och andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel kan å andra sidan orsaka blödning och främja mikroblod. Eftersom hjärnstrålning inducerar encefalit (hjärninflammation) kan steroidläkemedlet dexametason ordineras för att lindra inflammation.
• Trötthet: Strålningsinducerad trötthet behandlas bäst genom att få gott om vila. En liten övning eller en promenad runt kvarteret kan också hjälpa både fysiskt och mentalt.
• Hudirritation: Strålningsinducerat erytem (rodnad i huden) kan förvärra och leda till avskalning och blåsor, särskilt hos personer med ljus hud. Du kan bättre hantera detta genom att ta svala duschar, undvika hårda tvålar och dofter, återfukta regelbundet och damma den drabbande huden med majsstärkelse (inte talk) för att hålla huden torr.
• Ätproblem: PCI kan ibland orsaka dysfagi (sväljsvårigheter), liksom halsbränna och illamående. För att övervinna detta, äta mjukare mat eller soppor. Du kan också träffa en dietist för att diskutera koststrategier under och efter PCI-behandling. För att minska illamående kan din läkare ordinera ett läkemedel mot illamående som Zofran (ondansetron) eller försöka smutta på ingefära eller ingefäraöl.
• Håravfall: Behandlingsinducerad alopeci (håravfall) kan vara mycket oroande. Det finns lite du kan göra om detta inträffar som ett resultat av PCI, men det är viktigt att komma ihåg att inte alla upplever håravfall. Om det inträffar finns det företag du kan kontakta som gör peruker speciellt för personer med cancer och andra sätt du klarar både fysiskt och känslomässigt.

Uppföljning

Eftersom profylaktisk kraniell strålning är förebyggande är det enda måttet på framgång frånvaron av hjärnmetastaser i bildstudier. Din onkolog kommer att schemalägga rutinmässiga CT-, MR- eller positronemissionstomografi (PET) för att övervaka eventuella tecken på metastas, inte bara i hjärnan utan även i andra organ och dina ben.

Din läkare kommer också att övervaka eventuella neurokognitiva problem som kan uppstå.

Läkemedel som Aricept (donepezil) som används vid behandling av Alzheimers och Ritalin (metylfenidat) och Provigil (modafinil) som används för att behandla ADHD respektive narkolepsi används ibland off-label hos personer med kognitiv svikt på grund av hjärnstrålning.

Ett ord från Verywell

Preventiv kraniell bestrålning kan hjälpa till att förlänga livet och förhindra sjukdomsprogression hos personer med vissa typer av småcellig lungcancer, men det medför risker. Om din läkare rekommenderar PCI kan du diskutera fördelarna med behandlingen och de potentiella riskerna för att göra det val som är bäst för dig som individ.

Prata med medlemmar i ditt supportnätverk, inklusive läkare, rådgivare, vänner och familj. Gå med i en online eller personlig supportgrupp för att träffa andra som själva har genomgått PCI.

Det finns varken ett "rätt" eller "fel" val. Det finns bara informerat val, och det börjar och slutar med dig.