Det krävs mer än hälsovård för att vara frisk. Det finns många faktorer som påverkar din hälsa utanför läkarmottagningen - hur mycket pengar du tjänar, var du bor och tillgång till resurser som färsk mat och rent vatten, till att börja med.
Jyrgen Stein / Stock4B / Getty Images
Medicare blir proaktivt genom att utforma program som tar upp just dessa problem. Centers for Medicare and Medicaid (CMS) tror att detta kommer att minska hälso- och sjukvårdskostnaderna för Medicare och Medicaid-stödmottagare. Ännu viktigare kommer det att bidra till att främja folkhälsoprogram som håller människor friskare längre.
Sociala determinanter för hälsovård
Healthy People 2020 är ett initiativ som tagits av US Department of Health and Human Services med målet att minska förebyggbara sjukdomar och skador, eliminera skillnader i vården, förbättra livskvaliteten och främja hälsa för alla människor. Initiativet har identifierat fem sociala faktorer som påverkar vår hälsa.
- Ekonomisk stabilitet: Förmågan att betala för mat, bostäder och andra livsnödvändigheter (dvs. receptbelagda läkemedel) har en uppenbar effekt på hälsan. Tillgång till jobbutbildning, jobb med en lönbar lön och möjligheter till stabil anställning är också nyckeln.
- Utbildning: Utbildningsnivå och läskunnighet påverkar hälsa och välbefinnande. Det är inte bara människor som är mer benägna att få ökade jobbmöjligheter, men de är också mer benägna att anta hälsosamt beteende om de har mer utbildning.
- Socialt och samhälleligt sammanhang: Gemenskaper med hög brottslighet, våld eller diskriminerande metoder har en negativ inverkan på hälsan medan säkrare samhällen som är mer accepterande av olika kulturer är mer benägna att trivas.
- Hälso- och sjukvård: Tillgång till vård, särskilt primärvård, hjälper till att minska sjukdomen och främja hälsan.
- Omgivningar och byggd miljö: Tillgång till lokala livsmedelsmarknader, kvalitetsboende och transport har en direkt inverkan på din livskvalitet. Det kan vara svårare för människor att trivas i stadsdelar med koncentrerade områden med fattigdom och färre resurser.
Det här är bara några av de många sätt som sociala faktorer kan påverka din hälsa.
Ansvarig hälsosamhällesmodell
CMS är medveten om att sociala faktorer påverkar hälsan. Till exempel kan brist på mat leda till undernäring och därmed ett antal medicinska komplikationer. Brist på bostäder kan öka någons risk för fysisk skada. Bly som finns i färg eller kopparrör i gamla byggnader kan orsaka förgiftning hos små barn. Dålig ventilation i vissa byggnader kan utlösa andningsproblem för personer med astma, KOL och andra andningsförhållanden. Låg inkomst kan leda till en oförmåga att ha råd med livräddande läkemedel som insulin.
Dessa situationer kan få människor att bli sjuka eller på annat sätt få uppblåsningar av sina kroniska medicinska tillstånd, vilket ökar deras behov av vårdtjänster. När de är friskare kommer deras hälsoutgifter sannolikt att minska. På så sätt kan man ta itu med sociala determinanter för hälsa förbättra hälsoutfallet och minska vårdutgifterna.
Av dessa skäl initierade CMS modellen för ansvariga hälsokommuner 2017. De vet att det finns många samhällsbaserade resurser tillgängliga. Problemet är inte alla vet om dem. Målet med modellen för redovisningsbara hälsosamhällen är att minska klyftan och öka medvetenheten om dessa program.
Från och med mars 2020 deltar totalt 30 organisationer som får finansiering på 1 miljon dollar vardera att använda under en femårsperiod. Kliniker i dessa organisationer har till uppgift att identifiera lokala resurser som är tillgängliga för människorna i de samhällen de öva. De måste också granska alla Medicare- och Medicaid-stödmottagare för att avgöra om vissa sociala behov tillgodoses. När de inte är det kommer kliniker att hänvisa sina förmånstagare till samhällsorganisationer som förhoppningsvis kommer att ta itu med dessa behov.
Den statliga finansieringen är inte avsedd att utveckla samhällsbaserade program som adresserar hälsorelaterade sociala determinanter direkt. Istället är modellen för redovisningsbara hälsokommuner en folkhälsomodell som syftar till att öka medvetenheten och skapa gemenskapspartnerskap. Modellen förväntas gå i fem år. Vid den tidpunkten kommer CMS att utvärdera effekterna på hälsoeffekter och vårdutgifter. Förhoppningsvis kommer med tiden finansiering att ges för att utvidga dessa folkhälsoprogram.
Medicare sparprogram
Den största sociala determinanten för hälsa är ekonomisk instabilitet. Låg inkomst och direkt fattigdom gör det svårt att betala för medicinsk nödvändig vård. Oavsett om det är kostnaden för läkarbesök eller receptbelagda läkemedel, så har inte alla råd.
Tack och lov har CMS flera program på plats för att hjälpa människor som inte har råd med Medicare-betalningar, samförsäkring, självrisker och premier. Det finns fyra olika Medicare Savings Programs (MSP) som täcker vissa kostnader för Medicare del A och del B.
- Kvalificerade funktionshindrade och arbetande individer (QDWI): Denna MSP är inte tillgänglig för alla Medicare-mottagare. Specifikt är den avsedd för personer under 65 år som kvalificerade sig för Medicare baserat på funktionshinder men som inte längre var berättigade till premiumfri del A när de gick tillbaka till jobbet. Programmet täcker premier A-del.
- Qualifying Individual (QI): Denna MSP täcker del B-premier.
- Kvalificerad Medicare-förmånstagare (QMB): Denna MSP är den mest omfattande och täcker del A-premier, del B-försäkring, del B-återbetalningar, del B-självrisker och del B-premier.
- Specificerad låginkomstmottagare (SLMB): Denna MSP täcker del B-premier.
För att kvalificera dig för något av dessa Medicare-besparingsprogram måste du vara berättigad till, om du inte är inskriven, i Medicare del A. Du måste också uppfylla vissa inkomst- och tillgångskrav. För att ta reda på om du kvalificerar dig, kontakta ditt statliga Medicaid-kontor eller ring 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) för att ansöka.
Del D Täckning av receptbelagda läkemedel och policyändringar
CMS vidtar åtgärder för att sänka priserna på receptbelagda läkemedel. Detta inkluderar att lyfta apoteksklyftor som förbjöd din apotekare att diskutera billigare alternativ. Medicare Advantage-planer använder stegterapi för läkemedel som omfattas av del B-förmånen. Detta uppmuntrar läkare att ordinera billigare alternativ för att starta och att använda dyrare alternativ först när behandlingen misslyckats.
I mars 2020 föreslog CMS Del D Senior Savings Model för att specifikt sänka insulinkostnaderna för Medicare-mottagare. Försäkringsgivarna skulle sänka insulinkopieringen till ett fast pris på $ 35 per månad, vilket sparar uppskattningsvis 66% av nuvarande priser och läkemedelsföretag skulle justera kostnaderna och bidra mer till täckningsklyftan som kallas munningshålet. Dessa ändringar kommer inte att ske förrän 2021.
CMS föreslog också ändringar i del D planerar att förhandla med läkemedelsföretag om läkemedel som ingår i de sex skyddade läkemedelsklasserna. Det inkluderar antidepressiva medel, antipsykotika, kemoterapimedel, HIV / AIDS-läkemedel, immunsuppressiva medel och krampmediciner. Traditionellt täcktes nästan alla mediciner i dessa klasser. Denna policy kan göra vissa alternativ billigare men potentiellt kan göra det svårare att få tillgång till vissa mediciner.
Även om dessa policyer kan bidra till att sänka kostnaderna för hälso- och sjukvårdssystemet i stort, kanske de inte alltid är till nytta för individen. Enkelt uttryckt kanske vissa människor inte svarar på vissa billigare mediciner och kan behöva ett dyrare läkemedel. De kan behöva ett läkemedel som bara har ett varumärkesalternativ. Ofta kan kostnaderna i fickan vara oöverkomliga.
Del D Täckning av receptbelagda läkemedel och extra hjälp
Om du har svårt att betala för dina mediciner kan du överväga att få extra hjälp. I likhet med ett Medicare Savings-program subventionerar detta program kostnader för Medicare-stödmottagare. För att vara berättigad måste du vara inskriven i del A och / eller del B, bo i en av de 50 delstaterna eller District of Columbia och uppfylla vissa inkomst- och tillgångskriterier.
Det finns två versioner av Extra Help. För de mest behövande täcker Full Extra Hjälp Del D-premier för planer med premier under statens referensbelopp. Från och med 2019 är du bara ansvarig för att betala en 3,40 dollar kopia för generiska läkemedel, en 8,50 dollar kopia för varumärkesläkemedel och ingen kopiering efter 5 000 dollar spenderas i läkemedelskostnader.
Om din inkomst och tillgångar kvalificerar dig för partiell extrahjälp 2019 betalar du en månatlig premie som beror på din inkomst, en årlig avdragsgilla (en avdragsgilla $ 85 eller din plans avdragsgilla, beroende på vilket som är billigare) och en 15% försäkring eller plan copay, beroende på vilket som är billigare. När du har spenderat 5000 dollar i egna kostnader, betalar du antingen en kopiavgift (3,35 dollar för generiska läkemedel och 8,50 dollar för varumärkesläkemedel) eller 5% försäkring, beroende på vilket som är störst.
Du kan ansöka om extra hjälp online, ring socialförsäkring på 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) eller ansöka på ditt lokala socialförsäkringskontor.
Ett ord från Verywell
Tillgång till vård är bara en del av ekvationen. Det finns många sociala faktorer som påverkar vår hälsa, allt från hur mycket pengar vi har till var vi bor. Resurser som tillgodoser dessa sociala behov kan förbättra hälsan hos inte bara individer utan också hela samhällen. Tack och lov vidtar CMS åtgärder för att tillgodose ouppfyllda sociala behov. Genom att bygga samhällspartnerskap genom modellen för ansvarsfulla hälsokommuner, subventionera sjukvårdskostnader för förmånstagare med låga inkomster och genomföra politiska förändringar som kommer att minska läkemedelskostnaderna, banar Medicare vägen mot bättre hälsa för alla.
