Vad är en sjukförsäkringsdödsspiral?

En sjukförsäkringsdödsspiral beskriver ett scenario där premierna ökar snabbt och får friska människor att tappa täckningen när de upplever att det inte längre är värt kostnaden. Detta leder i sin tur till att premierna ökar ännu mer, eftersom friska människors utvandring lämnar en mindre, mindre hälsosam riskpool. När premier fortsätter att öka fortsätter friskare att tappa täckningen och situationen fortsätter att spiral tills den når en punkt där marknaden helt enkelt kollapsar.

Kollapsen inträffar när täckningen är för dyr för någon att ha råd och / eller försäkringsgivarna väljer att helt och hållet lämna marknaden. Försäkringsgivare vill i allmänhet bara stanna kvar på marknader som är relativt stabila. Och för att en försäkringsmarknad ska vara stabil måste majoriteten av medlemmarna i försäkringspoolen vara relativt friska, så deras premier kan kompensera kostnaden för att ta hand om de sjukaste medlemmarna i poolen.

I en dödspiralsituation minskar antalet friska inskrivna personer kraftigt och lämnar betydligt färre inskrivna, men de totala kostnaderna är nästan lika höga som de var innan de friska människorna tappade, eftersom majoriteten av påståendena kommer från de sjukaste inskrivna. När dessa kostnader fördelas över den mindre återstående poolen av försäkrade, ökar premierna och dödsspiralcykeln följer.

En dödsspiral är det värsta fallet för en försäkringsmarknad och det leder till att marknaden kollapsar eller nästan kollapsar.

Dödsspiraler är ofta felaktiga när sjukförsäkring politiseras

Uttrycket "dödsspiral" är ofta sammansatt med begreppet premieökningar, oavsett om de andra aspekterna av en dödsspiral - dramatiskt krympande inskrivning och eventuell marknadskollaps - är närvarande. Och oavsett om människor förstår konceptet med en dödsspiral, framkallar terminologin verkligen inte trevliga bilder.

Så det är inte förvånande att termen "dödsspiral" ofta har använts av motståndare till Affordable Care Act för att beskriva den ACA-kompatibla enskilda sjukförsäkringsmarknaden i USA. Men varningar om potentiella dödsspiraler har också utfärdats av anhängare av ACA, och uttrycker oro över hur olika lagstiftnings- och lagändringar kan hota stabiliteten på de enskilda försäkringsmarknaderna, särskilt i de mest utsatta staterna.

Lärdomar från pre-ACA statsbaserad hälsovårdsreform

Innan ACA implementerades var den enskilt viktigaste faktorn som enskilda marknadsförsäkringsbolag använde för att hålla premier överkomliga (och därmed undvika dödspiraler) medicinsk försäkring. Försäkringsgivare i nästan alla stater skulle kamma igenom sökandens medicinska historia för att avgöra om personen skulle vara en god risk eller inte.

Sökande vars medicinska historia indikerar att de kan ha betydande framtida anspråk avvisades i allmänhet antingen direkt eller erbjöds täckning med betydligt högre premier eller en heltäckande uteslutning under befintliga förhållanden. På detta sätt kunde försäkringsbolag på den enskilda marknaden behålla sina de totala skadekostnaderna så låga som möjligt, vilket resulterar i premier som var mycket lägre än premierna för arbetsgivarstödda sjukförsäkringar (även före ACA fick försäkringsgivare som erbjöd arbetsgivarstöd inte avvisa sjuka anställda eller ta ut högre premier; Dessutom var individuell marknadstäckning historiskt mindre omfattande än arbetsgivarsponserad täckning med motsvarande lägre premier).

När ACA utarbetades var det viktigt att säkerställa tillgång till individuell marknadstäckning för personer med befintliga förhållanden. Men lagstiftarna visste att om de helt enkelt krävde att försäkringsgivarna skulle acceptera alla sökande på den enskilda marknaden, med premier som inte baserades på sjukdomshistoria, skulle marknaden kollapsa.

En enskild marknadskollaps hade redan inträffat i staten Washington, ett decennium innan ACA skrevs.Washington-lagstiftarna hade tagit itu med hälso- och sjukvårdsreformen i början av 1990-talet och antog Washington State Health Services Act från 1993. Lagen krävde att försäkringsgivarna skulle acceptera sökande, oavsett sjukdomshistoria.

Men den enskilda mandatdelen av lagen, som skulle ha trätt i kraft 1998, upphävdes 1995. Detta gjorde det möjligt för friska människor att helt och hållet avstå från sjukförsäkringen, medvetna om att de kunde anmäla sig senare om de blev sjuka. Det är lätt att se hur detta skapar en ohållbar marknadsdynamik. När Health Services Act antogs fanns det 19 försäkringsbolag som sålde täckning på Washingtons individuella marknad. År 1999 var det noll - marknaden hade kollapsat helt. Lagstiftarna i Washington reviderade statens regler för garanterad fråga år 2000, vilket gjorde det svårare för människor att vänta tills de behövde vård för att registrera sig i hälsotäckningen och marknaden tog tillbaka.

New York-staten började också kräva att sjukförsäkringsgivare skulle täcka alla sökande, oavsett sjukdomshistoria, i början av 1990-talet. Premien kunde bara variera beroende på plats och familjestorlek, så yngre, friskare människor debiterades samma belopp som sjukare, äldre människor (New York kräver fortfarande att försäkringsgivare debiterar äldre lika mycket som yngre människor, snarare än de mindre strikta 3: 1 som ACA införde). Men som det var fallet i Washington fanns det inget mandat som krävde att folk skulle behålla täckningen, och resultatet var skyhöga premier och väldigt få försäkringsbolag som erbjuder täckning i staten.

New York hade olika statliga subventioner för låginkomsttagare, och Washingtons Basic Health Program erbjöd subventioner till låginkomsttagare, men ingen av staterna hade en mekanism för att subventionera täckningskostnaderna för medelklassinskrivna.

ACA designades för att förhindra dödsspiraler

Lagstiftarna som utarbetade ACA var medvetna om de problem som orsakas när täckning måste garanteras problem (dvs ingen kan avvisas eller debiteras mer baserat på sjukdomshistoria) utan andra bestämmelser för att säkerställa att friska människor fortsätter att köpa täckning.

Så för att undvika att utlösa en dödsspiral på den enskilda marknaden inkluderade ACA:

• Premiesubventioner för personer som tjänar upp till 400% av fattigdomsnivån. För täckning som träder i kraft 2020 är det 49 960 dollar för en enskild individ eller 103 000 dollar för en familj på fyra personer (fattigdomsnivån för 2019 används för att bestämma stödberättigande för 2020-bidrag). Subventionerna växer för att hålla jämna steg med premierna och de är utformade för att hålla täckningskostnaden för täckning till en viss procentandel av inkomsten som anses vara överkomlig.
• Ett individuellt mandat som kräver att nästan alla amerikaner har sjukförsäkring eller betalar en påföljd. Enligt villkoren i GOP-skattelagan som antogs 2017 gäller böterna inte längre från och med 2019. Men från och med 2020 har New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, Kalifornien och Washington DC sina egna individuella mandat och tillhörande påföljder för icke- efterlevnad.
• Ett årligt öppet registreringsfönster där människor kan anmäla sig till individuell marknadstäckning (via utbytet eller direkt genom ett försäkringsbolag). Det årliga öppna registreringsfönstret är för närvarande 1 november till 15 december i nästan alla stater. Utanför fönstret kan folk inte köpa täckning på den enskilda marknaden om de inte är berättigade till en särskild anmälningsperiod och reglerna för särskild anmälningsperiod har skärpts under de senaste åren. Eftersom täckning på den enskilda marknaden inte bara kan köpas när som helst en person väljer gör det svårare för människor att gå utan täckning och sedan kunna köpa täckning om och när de behöver medicinsk vård.

Ingen dödsspiral, även utan straff för att vara oförsäkrad

Lagen om skattesänkningar och arbetstillfällen, som antogs i december 2017, eliminerade det enskilda mandatstraffet efter utgången av 2018. Så människor som är oförsäkrade 2019 och därefter får inte längre straff såvida de inte är i ett tillstånd som ålägger sitt eget straff.

Det råder ingen tvekan om att detta orsakade att premierna för 2019 var högre än de annars hade varit - även i stater där genomsnittliga premier minskade för 2019 (de skulle ha minskat ännu mer utan att den individuella mandatstraffen upphävdes). Congressional Budget Office beräknade ursprungligen att utan de individuella mandatstraffen skulle premierna i framtiden i genomsnitt vara 10% högre än de annars skulle ha varit. Denna ökning var tydlig i de skattesatser som försäkringsgivarna lämnade in (och som tillsynsmyndigheterna godkände ) för 2019.

Premieändringar på den enskilda marknaden var lite komplicerade för 2019: Genomsnittspremierna växte något rikstäckande, även om de var genomsnittligariktmärkepremierna minskade något i de stater som använder HealthCare.gov (som är majoriteten av landet; det finns bara 13 helt statliga börser från och med 2020). Men även om den genomsnittliga premieökningen över alla planer var liten, skulle det sannolikt ha varit en totalpremieminskaom inte för att undanröja den individuella mandatstraffen och Trumpadministrationens ansträngningar att utöka tillgången till kortsiktiga sjukförsäkringar och associeringshälsoplaner (friska människor är mer benägna att dra till dessa planer och lämnar sjukare människor på den ACA-kompatibla marknaden, vilket leder till högre premier).

Men det begränsade registreringsfönstret och premiesubventionerna förblir oförändrade, och de har varit nyckeln till att förhindra en utbredd dödsspiral på den enskilda marknaden.

Även om premierna växte kraftigt från 2017 till och med 2019, ökade också premiesubventionerna (och växte oproportionerligt stora från och med 2018 för att redovisa förlusten av federal finansiering för kostnadsdelningsminskningar, vilket i slutändan gjorde täckningen mer överkomlig för fler människor). Eftersom premiesubventioner har hållit täckningen överkomlig för majoriteten av de människor som har täckning via börserna rikstäckande, var anmälan till utbytena bara något lägre under 2019 än det hade varit året innan, trots att straffet för att vara oförsäkrat har eliminerats. Och för 2020 hamnade inskrivningen i sjukförsäkringsutbytena nästan exakt samma som året innan, med 11,41 miljoner anmälda år 2020 jämfört med 11,44 miljoner anmälda år 2019.

Av 10,2 miljoner människor med effektuerad registrering i börserna i mitten av 2019 fick nästan 8,9 miljoner premiesubventioner. Premiesubventioner håller jämna steg med referensplanpremier och håller priset på en referensplan mycket lika från ett år till nästa. [Det betyder dock inte att priset på en viss plan kommer att förbli oförändrad från ett år till nästa, även efter att ha redovisat subventioner. Priset för eftertillskottet för en given plan beror på hur planens premie förändras, samt hur riktpremien (och därmed premiesubventionen) i det området förändras. Som ett resultat kan människor sluta med högre eller lägre nettopremier bara baserat på förändringen av subventionerna, oavsett hur mycket kostnaden för sin egen plan faktiskt ändras.]

Men totalt sett är sannolikheten för en dödsspiral (dvs. högre premier som resulterar i att friska människor tappar täckning) dämpad för befolkningen som får premiesubventioner, eftersom de är isolerade från de högre premierna.

En dödsspiral på den icke-subventionerade ACA-kompatibla marknaden?

Även om inskrivningen på börserna har varit ganska stabil under 2019 och 2020 har det säkert skett en minskning av inskrivningen i ACA-kompatibla individuella marknadsplaner som säljs utanför börsen, där anmälda inte är berättigade till premiesubventioner.

Från 2016 till 2018 minskade den individuella marknadsinskrivningen bland personer som inte får premiesubventioner med 2,5 miljoner människor - en minskning med cirka 40%. De flesta av dessa anmälda hade tidigare täckning utanför börsen, men subventioner är inte tillgängliga för utbyte anmälda som tjänar mer än 400% av fattigdomsnivån, påverkas av familjefel eller är i Medicaids täckningsklyfta.

Medan premiesubventioner skyddar de flesta börsintresserade från branta räntehöjningar, finns det inget som skyddar icke-subventionerade anmälare när premierna stiger kraftigt. Inte överraskande har minskningen av icke-subventionerade inskrivningar varit särskilt betydande i stater där räntehöjningar har varit särskilt stora.

De kraftiga räntehöjningarna var vanliga 2016, 2017 och 2018, men priserna förändrades väldigt lite 2019 och ändrades ännu mindre 2020 (totalt sett var det en mycket liten genomsnittlig räntesänkning för 2020). Så utvandringen av människor från den icke-subventionerade marknaden kommer sannolikt inte att fortsätta i den takt som det hände de senaste åren. Men Trump-administrationens nya regler som gör det lättare för friska människor att anmäla sig till kortsiktiga planer (istället för ACA-kompatibel individuell marknadstäckning) kan leda till en fortsatt minskning av antalet personer som betalar fullt pris för ACA-kompatibel täckning.

Vad kan stater göra för att förhindra dödsspiraler?

Även om ACA: s regler gäller rikstäckande, regleras även individuell sjukförsäkring på statsnivå. ACA ställer minimistandarder och krav, men stater kan införa ytterligare regler eller till och med göra justeringar av ACA: s regler genom att använda 1332 undantag.

Det finns flera tillvägagångssätt som stater kan använda för att förbättra stabiliteten på sina enskilda försäkringsmarknader och avvärja dödspiraler bland befolkningen som inte berättigar till premiesubventioner:

• Stater kan införa sitt eget individuella mandat.
• Stater kan erbjuda premiesubventioner till människor som tjänar för mycket för ACA: s subventioner.Minnesota gjorde detta 2017 (endast ett år), och Kalifornien gör det från och med 2020, för människor med inkomst upp till 600% av fattigdomsnivån. Washington arbetar med en plan för att ge premiesubventioner till personer med inkomst upp till 500% av fattigdomsnivån 2021.
• Stater kan anta förordningar och lagstiftning för att förhindra utbredd tillgång till längre korttidsplaner och föreningshälsoplaner. Nästan två tredjedelar av staterna har begränsningar för kortsiktiga planer som är strängare än de federala reglerna. Genom att hindra friska människor från att kringgå den ACA-kompatibla marknaden till förmån för planer som inte överensstämmer med ACA: s regler, stater hjälper till att säkerställa att deras ACA-kompatibla marknader fortsätter att ha en bra blandning av friska människor som tjänar till att hålla riskpoolen stabil.
• Stater kan söka 1332 undantag för att få federal finansiering för att genomföra återförsäkringsprogram eller andra innovativa metoder för att hålla premier under kontroll. Ett dussin stater har redan upprättat återförsäkringsprogram som har hjälpt till att stabilisera sina enskilda marknader. I de flesta fall har stater som har skapat återförsäkringsprogram sett premiumminskningar som ett resultat. Dessa minskningar gäller fullprispremier, så de gör täckningen mer överkomlig för personer som inte får premiesubventioner. [Även om återförsäkringsprogram i vissa fall kan leda tillhögrepremier efter subvention för personer somdofå subventioner, eftersom minskningen av subventionerna ibland överstiger minskningen av de totala genomsnittliga premierna. Detta är en Catch-22 som statliga tillsynsmyndigheter måste komma ihåg när de utformar återförsäkringsprogram.]

Ett ord från Verywell

Talet om dödspiraler i förhållande till ACA gäller den enskilda sjukförsäkringsmarknaden och relativt få personer köper täckning på den enskilda marknaden. Nästan alla försäkrade amerikaner får sin täckning antingen från en arbetsgivare eller från regeringen (Medicare, Medicaid, CHIP). Färre än 15 miljoner människor, av en nation på 327 miljoner, får täckning på den enskilda marknaden. Så oro över försäkringsmarknadens instabilitet kommer förmodligen inte att påverka din täckning.

Och även på den enskilda marknaden får majoriteten av nuvarande anmälare premiesubventioner, vilket håller täckningen ganska överkomlig. Men detta är liten tröst för de flera miljoner människor som behöver köpa täckning på den enskilda marknaden och inte är berättigade till premiesubventioner. Om du är i den här gruppen kan du frestas att byta till en icke-ACA-kompatibel täckning, men det är viktigt att förstå nackdelarna med dessa planer innan du anmäler dig - det finns en anledning att de är så mycket billigare än en riktig sjukförsäkring .